Tuesday 25 December 2012

Αιμορροΐδες Του Πρωκτού Κείμενο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι αιμορροΐδες είναι διογκωμένα αιμοφόρα αγγεία στο κατώτερο άκρο του παχέος εντέρου, τον ορθοπρωκτικό σωλήνα.
Πρόκειται περί της συχνότερης παθολογικής αιτίας του πρωκτού που ενοχοποιείται για οποιοδήποτε ενόχλημα προέρχεται από αυτόν, τόσον από τους ασθενείς όσον και από τους ιατρούς.
Συχνά ο όρος "αιμορροΐς" προκaλεί σύγχυση τόσο σε ανατομική όσο και σε παθολογική βάση. Μέσα στο πλαίσιο αυτό, ως αιμορροΐδες εννοούμε την παρουσία παθολογικών αιμορροϊδικών φλεβικών διογκώσεων.
Οι αιμορροϊδικές φλεβικές διογκώσεις είναι φυσιολογικές δομές της ορθοπρωκτικής περιοχής και είναι πάντα παρούσες, εκτός εάν προηγουμένως έχει λάβει χώρα χειρουργική επέμβαση.
Λόγω της πλούσιας αγγειώσεως, της μεγάλης αισθητικής νευρώσεως και της τάσεως διογκώσεως και προπτώσεως, οι αιμορροϊδικές φλεβικές διογκώσεις είναι συνήθεις παθολογικές αιτίες της περιοχής. Τα συμπτώματα κυμαίνονται από  ήπια ενοχλήματα μέχρι ανησυχητικά ενοχλήματα, όπως η αιμορραγία.
Αν και οι αιμορροΐδες είναι μία συνήθης κατάσταση που διαγνώσκεται στη  καθημερική πρακτική, οι πάσχοντες για λόγους αιδημοσύνης αποφεύγουν να αναζητήσουν ιατρική συμβουλή. Συνεπώς, η πραγματική συχνότητα της καταστάσεως αυτής δεν είναι γνωστή, παρά μόνο κατά προσέγγιση.  Επιπροσθέτως, αν και οι αιμορροΐδες  είναι υπεύθυνες για μεγάλο μέρος ενοχλημάτων της ορθοπρωκτικής περιοχής, είναι βασικό και αναγκαίο να αποκλείσουμε  σοβαρότερες καταστάσεις, όπως άλλες αιτίες αιμορραγίας του πεπτικού σωλήνος, προτού αφειδώς αποδοθούν σε αιμορροϊδικά συμπτώματα.
Σε μία έρευνα 198 ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων, που αφορούσε την ορθή διάγνωση σε επτά  κοινές καλοήθεις παθολογικές καταστάσεις (περιεδρικά αποστήματα, συρίγγια, ραγάδες, πρόπτωση εσωτερικών αιμορροΐδων, θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες, κονδυλώματα και ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού) η επιτυχία ήταν υψηλότερη για τα κονδυλώματα και την πρόπτωση του ορθού  και χαμηλότερη για τις παθήσεις των αιμορροΐδων. Η ολική διαγνωστική ακρίβεια ανήλθε σε 53.5%, με μεγαλύτερη εκείνη των χειρουργών (70.4%) και μικρότερη εκείνη των λοιπών ειδικοτήτων (<50%).
Για ιστορικούς λόγους, παλαιότερα τα συμπτώματα των αιμορροΐδων θεραπεύονταν με διαιτητικές τροφικές αλλαγές, ξόρκια, τελετές ‘βουντού’, διάφορους κομπογιαννιτισμούς και εφαρμογή πυρακτωμένου σκάλευθρου. Επίσης, λειωμένο μολύβι είχε χρησιμοποιηθεί σαν θεραπεία. Οι παρενέργειες των θεραπειών αυτών έχουν άμεση σχέση με επίμονα ή υποτροπιάζοντα ενοχλήματα ή με επιστροφή των ασθενών για περαιτέρω θεραπεία.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ


Οι αιμορροΐδες δεν είναι κιρσοί. Πρόκειται για βοτρυοειδές σύμπλεγμα αγγειακού ιστού (αρτηρίδια, φλεβίδια και αρτηριο-φλεβικές αναστομώσεις), λείων μυϊκών ινών (μυς Treitz) και ινώδους συνδετικού ιστού, που επικαλύπτονται από φυσιολογικό επιθήλιο του πρωκτικού σωλήνα.
Οι αιμορροΐδες είναι παρούσες στην ενδομήτριο ζωή και διατηρούνται καθ’όλη τη διάρκεια της ζωής.
Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η αιμορραγία από τις αιμορροΐδες δεν είναι φλεβική, αλλά αρτηριακή. Αυτό υποστηρίζεται και από το ζωηρώς ερυθρό χρώμα του αίματος και από το αρτηριακό του Ph. Οι αιμορροΐδες ταξινομούνται, σύμφωνα με την ανατομική τους προέλευση στον πρωκτικό σωλήνα και την θέση τους σε σχέση με την οδοντωτή (κτενοειδή) γραμμή, σε εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες. (Εικόνα 1)
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες προέρχονται από το έξω εμβρυϊκό βλαστικό δέρμα και καλύπτονται από πλακώδες επιθήλιο, ενώ οι εσωτερικές αιμορροΐδες προέρχονται από το έσω εμβρυϊκό βλαστικό δέρμα και καλύπτονται από κυλινδρικό επιθήλιο. Μεταξύ των δύο επιθηλίων παρεντίθεται λεπτή ζώνη μεταβατικού επιθηλίου.
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες νευρώνονται από σωματική νεύρωση, που αφορά όλη την περινεϊκή περιοχή, και περιλαμβάνει το αιδοιϊκό νεύρο και το ιερό νευρικό πλέγμα. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες νευρώνονται από το αυτόνομο νευροφυτικό σύστημα και κατά συνέπεια δεν υπάρχει η αίσθηση του πόνου. Στο ύψος της οδοντωτής γραμμής οι εσωτερικές αιμορροΐδες είναι καθηλωμένες  στον υποκείμενο μυ από τον βλεννογόνιο κρεμαστήριο σύνδεσμο.
Οι αιμορροΐδες ομοιάζουσες με σακοειδείς φλεβικές δομές, δίκην προσκεφαλαίων (μαξιλαριών), αποτελούν φυσιολογικό μέρος του ορθοπρωκτικού σωλήνος και προέρχονται από τον υποεπιθηλιακό συνδετικό ιστό εντός του πρωκτού. Τα προσκεφάλαια αυτά ανευρίσκονται αντιστοίχως προς την 7η, 11η και 3η ώρα σε γυναικολογική θέση  ή στην 1η, 5η και 9η ώρα σε γονατο-αγκωνιαία θέση εξετάσεως του πρωκτικού δακτυλίου. Ο συνδυασμός αυτός συναντάται σε 19% των ασθενών. Αιμορροΐδες μπορεί να βρεθούν σε οποιαδήποτε θέση στο ορθό. Δευτερεύουσες αιμορροΐδες μεταξύ των κυρίων αιμορροΐδων μπορεί επίσης να βρεθούν.
Παρόντα στην εμβρυϊκή ζωή, τα προσκεφάλαια αυτά περιβάλλουν και υποστηρίζουν αναστομώσεις μεταξύ των άνω αιμορροϊδικών αρτηριών και αναστομώσεις μεταξύ των άνω, μέσω και κάτω αιμορροϊδικών φλεβών. Η παρουσία υποεπιθηλιακών λείων μυϊκών ινών συμβάλλει στη διαμόρφωση των προσκεφαλαίων αυτών.
Ο φυσιολογικός αιμορροϊδικός ιστός ευθύνεται, κατά προσέγγιση, για 15-20% της πιέσεως ηρεμίας του πρωκτού και παρέχει σημαντική αισθητηριακή πληροφορία στην αντίληψη των στερεών, των υγρών και των αερίων.
Εξωτερικές αιμορροϊδικές φλέβες ανευρίσκονται κυκλοτερώς έσωθεν του πρωκτοδέρματος. Αυτές μπορεί να προκαλέσουν πρόβλημα οπουδήποτε στην περιφέρεια του πρωκτικού χείλους.
Η φλεβική αποχέτευση του αιμορροϊδικού ιστού αντικατοπτρίζει την εμβρυολογική τους προέλευση. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες διοχετεύουν το αίμα μέσω των άνω αιμορροϊδικών φλεβών στην πυλαία κυκλοφορία. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες διοχετεύουν το αίμα μέσω των κάτω αιμορροϊδικών φλεβών στην κυκλοφορία της κάτω κοίλης φλεβος. Πλούσιες αναστομώσεις υπάρχουν μεταξύ των προηγουμένων δύο και των μέσω αιμορροϊδικών φλεβών, συνδέοντας έτσι την πυλαία κυκλοφορία με τη συστηματική φλεβική κυκλοφορία.
Υπάρχουν και μεικτές αιμορροΐδες που είναι η ‘συμβολή’ εσωτερικών και εξωτερικών αιμορροΐδων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ο όρος "αιμορροΐς" έχει σχέση με τα συμπτώματα που προκαλούνται από τις αιμορροΐδες. Οι αγγειακές σακοειδείς αυτές δομές, οι οποίες υπάρχουν στα φυσιολογικά άτομα και μάλιστα από την εμβρυϊκή ζωή, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, προκαλούν συμπτώματα, που αναφέρονται ως αιμορροΐδες.
Οι αιμορροΐδες προκαλούν συμπτώματα όταν διογκωθούν, φλεγμανθούν, θρομβωθούν ή προπέσουν. Τα περισσότερα συμπτώματα ξεκινούν από διογκωμένες αιμορροΐδες. Το ανώμαλο οίδημα των πρωκτικών προσκεφαλαίων προκαλεί διάταση και συμφόρηση των αρτηριοφλεβωδών πλεγμάτων. Αυτό οδηγεί σε τάση των αναρτήρων μυών (συνδέσμων) και τελικά πρόπτωση του ορθικού ιστού δια μέσου του πρωκτικού σωλήνος. Ο συμπεφορημένος βλεννογόνος τραυματίζεται ευκόλως οδηγώντας σε αιμορραγία, η οποία είναι ζωηρώς ερυθρού χρώματος λόγω υψηλού περιεχομένου σε Ο2 μέσα στις αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις. Η πρόπτωση οδηγεί σε ρύπανση με υγρά και βλέννη (που προκαλεί κνησμό) και προδιαθέτει σε περίσφιγξη και στραγγαλισμό.
Αν και πολλοί ασθενείς και κλινικοί ιατροί πιστεύουν ότι οι αιμορροΐδες προκαλούνται από χρονία δυσκοιλιότητα, καθιστική ζωή και έντονη τάνυση κατά την αφόδευση, πολύ λίγα στοιχεία υπάρχουν που να υποστηρίζουν αιτιολογική σύνδεση με τα αναφερόμενα.
Μερικές από τις δυνητικές αιτίες συζητώνται σε συντομία:

1/ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ
Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι, δίαιτα πτωχή σε φυτικές ίνες οδηγεί σε κόπρανα μικρού διαμετρήματος, με συνέπεια έντονη τάνυση κατά τη διάρκεια της αφοδεύσεως. Η αυξημένη πίεση προκαλεί συμφόρηση των αιμορροΐδων που πιθανόν παρακωλύουν την φλεβική επιστροφή.
Η κύηση και η αύξηση της πιέσεως του έσω σφιγκτήρος του πρωκτού, μπορεί να προκαλέσει αιμορροϊδικά προβλήματα, προφανώς μέσω του ιδίου μηχανισμού, που πιστεύεται ότι προκαλεί ελαττωμένη φλεβική επιστροφή. Παρατεταμένη παραμονή στη τουαλέτα πιστεύεται ότι προκαλεί ελαττωμένη φλεβική επιστροφή στη περινεϊκή περιοχή (δράση δίκην tourniquet) που προκαλεί συμφόρηση (διόγκωση) των αιμορροΐδων.

2/  ΤΑΝΥΣΜΑ  ΚΑΙ  ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ
Η τάνυση και η δυσκοιλιότητα από μακρού θεωρούνταν οι κύριοι δράστες στη δημιουργία των αιμορροΐδων. Αυτό μπορεί να είναι αλήθεια. Εξ ίσου, όμως, μπορεί να μην είναι αληθές. Οι ασθενείς με αιμορροΐδες παρουσιάζουν αυξημένο τόνο του σφιγκτηριακού συστήματος, δηλαδή η πίεση ηρεμίας είναι μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Ενδιαφέρον είναι να αναφερθεί, ότι ο σφιγκτηριακός τόνος μετά από αιμορροϊδεκτομή είναι χαμηλότερος απ’ότι είναι πριν την χειρουργική επέμβαση. Η αλλαγή του τόνου ηρεμίας είναι ο μηχανισμός δράσεως στη διαστολή του πρωκτού κατά την τεχνική του Peter Lord που επινόησε το 1968.

3/ ΚΥΗΣΗ
Η κύηση προδιαθέτει τις γυναίκες στην εμφάνιση αιμορροϊδικών συμπτωμάτων, αν και η αιτιολογία παραμένει άγνωστη. Αξιοσημείωτον είναι, ότι οι περισσότερες έγκυες ‘ασθενείς’ καθίστανται ασυμπτωματικές μετά τον τοκετό. Πιθανόν ορμονικές αλλαγές κατά την κύηση και η ενδοπυελική πίεση αποτελούν παράγοντες ενεχόμενους στην εμφάνιση των αιμορροΐδων.

4/ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ
Η πυλαία υπέρταση συχνά αναφέρεται σε συνδυασμό με τις αιμορροΐδες Όμως, τα αιμορροϊδικά συμπτώματα δεν είναι συχνότερα στους ασθενείς με πυλαία υπέρταση απ’ότι σε ασθενείς χωρίς πυλαία υπέρταση και μεγάλη αιμορραγία σε αυτούς τους ασθενείς από αιμορροΐδες είναι ασύνηθες γεγονός. Η αιμορραγία συχνά επιπλέκεται με διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος. Εάν δε βρεθεί αιμορραγία συνιστάται άμεση συρραφή των αιμορραγούντων αιμορροϊδικών όζων.
Οι κιρσοί της ορθοπρωκτικής περιοχής είναι συνήθεις σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση.  Οι κιρσοί συμβαίνουν στο μεσο-ορθό, στο σημείο συναντήσεως της πυλαίας με τη περιφερική φλεβική κυκλοφορία δια μέσου των μέσων και κάτω αιμορροϊδικών φλεβών.
Κιρσοί συμβαίνουν περισσότερο συχνά σε ασθενείς που δεν είναι κιρρωτικοί και σπανίως αιμορραγούν. Η θεραπεία κατευθύνεται στην υφιστάμενη πυλαία υπέρταση. Άμεσος έλεγχος της αιμορραγίας επιτυγχάνεται με συρραφή. Πυλαιο-συστηματικές φλεβικές παρακάμψεις και δια-οισοφάγειες ενδοηπατικές  πυλαιο-συστηματικές διαφυγές (Shunts) έχουν χρησιμοποιηθεί προκειμένου να ελέγξουν την υπέρταση και την αιμορραγία.

5/ ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Ιστορικά άλλοι παράγοντες που συνοδεύονται με ανάπτυξη αιμορροΐδων είναι οι κάτωθι:
  • Έλλειψη ορθοστασίας
  • Οικογενής προδιάθεση
  • Υψηλό οικονομικο-κοινωνικό επίπεδο
  • Χρονία διάρροια
  • Κακοήθειες παχέος εντέρου
  • Παχυσαρκία
  • Αυξημένος σφιγκτηριακός τόνος πρωκτού
  • Κάκωση νωτιαίου μυελού
  • Απώλεια μυϊκού τόνου του ορθού
  • Χειρουργική του ορθού
  • Επισιοτομή  στο τοκετό
  • Παρά φύση συνουσία
  • Φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου (ελκώδης κολίτις, νόσος του Crohn)

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

1/ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ  ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΤΩΝ  ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ  ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες δεν προκαλούν πόνο επειδή εντοπίζονται πάνω από την οδοντωτή γραμμή και στερούνται σωματικής νευρώσεως. Όμως, μπορεί να αιμορραγήσουν, να προπέσουν και, λόγω μεταθέσεως και εκθέσεως στο ευαίσθητο περιεδρικό δέρμα, να προκαλέσουν κνησμό και μεγάλο ερεθισμό. Επίσης, οι εσωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν περιεδρικό πόνο προπίπτοντας, λόγω σπασμού του σφιγκτηριακού συστήματος του πρωκτού γύρω από τις αιμορροΐδες. Ο σπασμός δημιουργεί έντονη δυσφορία στην πρόπτωση των αιμορροΐδων, η οποία παρέρχεται με την ανάταξη των αιμορροΐδων.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες μπορεί να προκαλέσουν οξύ πόνο, όταν περισφιγχθούν και στραγγαλισθούν. Πάλιν, ο πόνος έχει σχέση με τον σπασμό του σφιγκτηριακού συστήματος. Ο στραγγαλισμός και η νέκρωση προκαλεί μεγαλύτερη δυσανεξία. Όταν λάβουν χώρα τα καταστροφικά αυτά γεγονότα, ο σφιγκτηριακός σπασμός προκαλεί συγχρόνως εξωτερική θρόμβωση, η οποία συνεπάγεται οξύτατο και ανυπόφορο πόνο. Η πλειάδα των συμπτωμάτων αυτών αναφέρεται ως οξεία αιμορροϊδική κρίση και συνήθως απαιτεί επείγουσα θεραπεία.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες, αρκετά συχνά, προκαλούν αιμορραγία μετά την κένωση του εντέρου. Το επιθήλιο υφίσταται κάκωση κατά την δίοδο των κοπράνων και οι υποκείμενες φλέβες αιμορραγούν. Λόγω του σφιγκτηριακού σπασμού η αυξημένη πίεση εντός των φλεβών οδηγεί σε ρήξη αυτών και εκτόξευση  αίματος.
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες προπίπτοντας εναποθέτουν βλέννη στην περιπρωκτική περιοχή. Η βλέννη αναμειγνυόμενη με μικροσκοπικά κοπρανώδη στοιχεία προκαλεί έντονη δερματίτιδα, γνωστή ως κνησμό του πρωκτού.
Γενικά, οι εσωτερικές αιμορροΐδες αποτελούν το όχημα με το οποίο τα προσβάλλοντα το δέρμα στοιχεία φθάνουν στη περιεδρική περιοχή, χωρίς ο πρωταίτιος να είναι οι ίδιες οι αιμορροΐδες.

2/ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ  ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ  ΤΩΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ  ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ
 Οι εξωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν συμπτώματα κατά δύο τρόπους: Πρώτον, με οξεία θρόμβωση αυτών. Η οξεία θρόμβωση έχει σχέση με ειδικές περιστάσεις, όπως έντονη άσκηση, τάνυσμα με δυσκοιλιότητα, οξεία διάρροια, αλλαγή στη δίαιτα.
Πρόκειται για οξέα επώδυνα επεισόδια. Ο πόνος προέρχεται από την ταχεία διάταση του πρωκτοδέρματος από ένα πήγμα αίματος και από οίδημα του περιβάλλοντος ιστού. Ο πόνος διαρκεί 7-14 ημέρες και υποχωρεί με τη διάλυση του θρόμβου. Με την υποχώρηση του θρόμβου το διατεταμένο προηγουμένως δέρμα περισσέυει και λαμβάνει τη μορφή κρεμάμενης δερματικής πτυχής (skin tag). Οι εξωτερικές αιμορροΐδες ενίοτε διαβρώνουν το δέρμα και προκαλούν αιμορραγία. Υποτροπή συμβαίνει κατά προσέγγιση 40-50% κάθε φορά, στην ίδια θέση, επειδή η βεβλαμμένη φλέβα παραμένει εκεί. Αφαιρώντας απλώς το πήγμα και αφήνοντας την φλέβα εκεί, η κατάσταση προδιαθέτει σε υποτροπή.
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν επίσης δυσκολία στη τοπική υγιεινή με τις δερματικές πτυχές να παραμένουν μετά την υποχώρηση του θρόμβου και να προκαλούν τα κύρια ενοχλήματα. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες κάτω από το δέρμα δεν προκαλούν προβλήματα υγιεινής. Όμως, η περίσσεια του δέρματος στην περιοχή προκαλεί μηχανική παρακώλυση στην τοπική καθαριότητα και υγιεινή.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα των συμπτωματικών αιμορροΐδων εκτιμάται διεθνώς σε 4.4% του γενικού πληθυσμού. Στις Ηνωμένες Πολιτείες >30% των δέκα εκατομμυρίων ατόμων με αιμορροΐδες αναζητούν ιατρική συμβουλή κατ’ έτος, με συνέπεια την έκδοση 1.5 εκατομμυρίου φαρμακευτικών συνταγών σχετιζομένων με την πάθηση. Όμως, ο αριθμός των αιμορροϊδεκτομών στο ίδιο κράτος έχει ελαττωθεί και από 117 αιμορροϊδεκτομές /100.000 κατοίκους το 1974 μειώθηκε σε 37 αιμορροϊδεκτομές /100.000 κατοίκους το 1987. Στην ελάττωση αυτή έχει συμβάλλει η αντιμετώπιση των καταστάσεων αυτών σε εξωτερική βάση (εξωτερικά και ιδιωτικά ιατρεία), όπως θα διαπιστώσουμε πιό κάτω στη θεραπευτική αντιμετώπιση με μη εγχειρητικά μέσα.
 Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με αιμορροϊδική νόσο είναι συνήθως λευκοί, από υψηλά κοινωνικο-οικονομικά στρώματα και από αγροτικές περιοχές. Δεν υπάρχει διαφορά όσον αφορά το φύλο, αν και συχνότερα οι άρρενες αναζητούν ιατρική συμβουλή. Όμως, η κύηση συνεπάγεται φυσιολογικές μεταβολές που προδιαθέτουν τις γυναίκες στην ανάπτυξη συμπτωματικών αιμορροΐδων. Καθώς η εγκύμων μήτρα διαστέλλεται, λόγω του κυήματος, συμπιέζει την κάτω κοίλη φλέβα προκαλώντας ελαττωμένη φλεβική επιστροφή και περιφερική φλεβική συμφόρηση στην πύελο και στα κάτω άκρα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Οι περισσότερες αιμορροΐδες υποχωρούν αυτομάτως με συντηρητική θεραπεία. Όμως, χωρίς χειρουργικά μέτρα η συχνότητα υποτροπής ανέρχεται σε 10-50%, ενώ εκείνη της αιμορροϊδεκτομής είναι 26%. Όσον αφορά τις επιπλοκές από την χειρουργική θεραπεία, σε χέρια πεπειραμένων χειρουργών είναι <5%. Περιλαμβάνουν δε: στένωση, αιμορραγία, φλεγμονή, καθυστέρηση επουλώσεως τραύματος και σχηματισμό συριγγίων. Η επίσχεση ούρων σχετίζεται με το είδος της  αναισθησίας και την περιεγχειρητική χορήγηση υγρών. Περιορισμός των υγρών και η σε βαση ρουτίνας εφαρμογή αναισθησίας μπορεί να μειώσει την κατακράτηση ούρων σε <5%.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

1/  ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Πολλοί μη ειδικευμένοι ιατροί και γενικοί ιατροί αποδίδουν όλα τα συμπτώματα της περινεϊκής περιοχής σε αιμορροΐδες. Ο οξύνους κλινικός ιατρός θα πρέπει να ακούει με προσοχή τη περιγραφή των συμπτωμάτων του ασθενούς και να βεβαιώνεται για την πηγή του προβλήματος ή της καταστάσεως, προτού αυτή επιβεβαιωθεί με την αντικειμενική εξέταση.
Αιτίες που προκαλούν συμπτώματα μη οφειλόμενα σε αιμορροΐδες θα πρέπει να αποκλεισθούν πχ ραγάδες, αποστήματα, συρίγγια, κνησμός πρωκτικού δακτυλίου, κονδυλώματα και άλλες ιογενείς μολύνσεις (HIV κλπ) ή βακτηριδιακές φλεγμονές (προστατίτις κ.α)].
Οικογενής προδιάθεση, δίαιτα, ιστορικό δυσκοιλιότητος ή διάρροιας, καθιστική ζωή και άρση βαρών έχουν σχέση, όπως η απώλεια βάρους, το κοιλιακό άλγος ή  οποιαδήποτε μεταβολή στην όρεξη ή στις συνήθειες του εντέρου.
Η παρουσία κνησμού ή εκκρίσεως υγρών θα πρέπει να σημειωθεί. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (ελκώδης κολίτις, νόσος του Crohn) θα πρέπει να αποκλεισθούν ως η αιτία των συμπτωμάτων. Το AIDS καθώς και άλλες ανοσοκατασταλτικές παθήσεις αλλάζουν το πλάνο αντιμετωπίσεως των περιπτώσεων αυτών.

2/  ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Η λήψη ενός σωστού ιστορικού περιλαμβάνει την έναρξη και τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Επιπροσθέτως προς τον χαρακτηρισμό οιουδήποτε πόνου, αιμορραγίας, προπτώσεως ή αλλαγής των συνηθειών του εντέρου, θα πρέπει να αποδίδεται ιδιαίτερη προσοχή στο ιστορικό του ασθενούς περί πιθανής αιμορραγικής διαθέσεως και ανοσοκαταστολής.
Η αιμορραγία από το ορθό είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα. Το αίμα είναι ζωηρώς ερυθρού χρώματος και πίπτει σταγονηδόν ή εκτοξεύεται στη λεκάνη της τουαλέτας δίκην διακοπτόμενου πίδακος ή καταλείπεται υπό μορφή ραβδώσεων στο χαρτί υγείας της τουαλέτας. Ο ιατρός θα πρέπει να λαμβάνει γνώση για την ποσότητα, το χρώμα και τη διάρκεια οιασδήποτε αιμορραγίας από το ορθό. Σκοτεινό αίμα ή αίμα αναμεμιγμένο με τα κόπρανα θα πρέπει να εγείρουν την υπόνοια άλλης αιτιολογίας, κεντρικότερα εντοπιζόμενης στο έντερο.
Ασθενής με θρομβωμένη εξωτερική αιμορροΐδα μπορεί να παρουσιασθεί με ενοχλήματα οξείας επώδυνης μικρής μάζας στο πρωκτό. (Εικόνα 2) Αληθής πόνος προκαλούμενος από αιμορροΐδες προέρχεται μόνον από σχηματισμό θρόμβου οξέως. Ο πόνος κορυφώνεται σε 48-72 ώρες και αρχίζει να υποχωρεί την 4η ημέρα, καθώς ο θρόμβος οργανώνεται. Νέα έναρξη επώδυνου επεισοδίου χωρίς εμφανή θρομβωμένη αιμορροΐδα θα πρέπει να μας παρακινεί σε αναζήτηση άλλης γενεσιουργού αιτίας, όπως μεσοσφιγκτήριο απόστημα ή ραγάδα του δακτυλίου του πρωκτού. Περίπου 20% των ασθενών με αιμορροΐδες έχουν συγχρόνως ραγάδες του πρωκτού.
Η παρουσία, ο χρόνος και η ανάταξη της προπτώσεως βοηθούν στην ταξινόμηση των εσωτερικών αιμορροΐδων και καθοδηγούν την θεραπευτική προσέγγιση του προβλήματος. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες 1ου  βαθμού είναι ασυμπτωματικές, ενώ οι εσωτερικές αιμορροΐδες 2ου, 3ου και 4ου βαθμού συνήθως παρουσιάζονται με ανώδυνη αιμορραγία, αλλ’, επίσης, μπορεί να παρουσιασθούν με ενοχλήματα ήπιου άλγους, κνησμού ή άλλων συμπτωμάτων οφειλομένων στην πρόπτωση των αιμορροΐδων. (Εικόνα 3)

3/  ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Επιπροσθέτως προς την γενική εξέταση, ο ιατρός θα πρέπει να εκτελεί επισκόπηση του πρωκτού, δακτυλική εξέταση, πρωκτοσκόπηση και ορθοσιγμοειδοσκόπηση, όταν χρειάζεται.
Η προτιμότερη θέση δακτυλικής εξετάσεως είναι η αριστερή πλαγία θέση με τα γόνατα λυγισμένα προς το θώρακα. (Εικόνα 4) Τοπικά αναισθητικά (πχ αλοιφές βενζοκαΐνης 20% ή λιδοκαΐνη 5%) μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση του πιθανού ήπιου άλγους ή της δυσφορίας που προκαλεί η εξέταση.
Εκτελείτα επισκόπηση και προσεκτική εξέταση της περινεϊκής περιοχής. Ο ασθενής ενημερώνεται πριν από τη χρήση ή τοποθέτηση οργάνων εντός του πρωκτού. Επειδή κάθε ασθενής αισθάνεται φοβισμένος πριν από κάθε εξέταση στο πρωκτό, τον διαβεβαιώνουμε περί του ασφαλούς της εξετάσεως. Ήπια απαγωγή των γλουτών επιτρέπει εύκολη επισκόπηση της πρωκτικής περιοχής και μάλιστα του περιφερικού τμήματος του πρωκτικού σωλήνος. Ραγάδες του πρωκτού και περιπρωκτική δερματίτις είναι ευκόλως αντιληπτά χωρίς να χρειάζεται περαιτέρω εσωτερική εξέταση. (Εικόνα 5, Εικόνα 6)  Σημειώνεται η θέση και η εντόπιση των δερματικών πτυχών και των θρομβώσεων. (Εικόνα 7, Εικόνα 8) Φυσιολογική ρυτίδωση του πρωκτοδέρματος και φυσιολογική σύσπαση στον ερεθισμό της περιοχής με απλή νύξη επιβεβαιώνει την αισθητικότητα του πρωκτού.
Τα ακόλουθα εξωτερικά ευρήματα έχουν ανάγκη σημειώσεως:
  • Περίσσεια ιστού
  • Δερματικά κατάλοιπα από παλαιές θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες
  • Ραγάδες
  • Συρίγγια
  • Σημεία φλεγμονής ή αποστήματα
  • Πρόπτωση αιμορροΐδων ή ορθού: Υποκύανη εμφάνιση ευαίσθητης περινεϊκής μάζας. (Εικόνα 9)
Η δακτυλική εξέταση του ορθού μπορεί να αναγνωρίσει σκληρές ή ελκωτικές περιοχές. Επίσης εξετάζουμε για οποιαδήποτε μάζα, ευαισθησία, εκκρίσεις βλέννης ή αίματος καθώς και τον τόνο του σφιγκτήρος. Ψηλαφούμε τον προστάτη προσεκτικά σε όλους τους άνδρες. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες επειδή είναι μαλακές αγγειακές δομές δεν ψηλαφώνται, εκτός εάν είναι θρομβωμένες.

4/  ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ  ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ - ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ  ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ
Οι περισσότεροι κλινικοί ιατροί χρησιμοποιούν το προταθέν από τους Banov και συν. το 1985 σύστημα το οποίο ταξινομεί τις εσωτερικές αιμορροΐδες ανάλογα με το βαθμό ή την πρόπτωση τους στο πρωκτικό σωλήνα. Το σύστημα αυτό συσχετίζει συμπτώματα και καθοδηγεί στη θεραπευτική προσέγγιση ως ακολούθως:
1ου Βαθμού: Προβάλλουν μέσα στο πρωκτικό σωλήνα, συχνά αιμορραγούν, αλλά δεν προπίπτουν. (Εικόνα 10)
2ου Βαθμού: Προβάλλουν πέραν του πρωκτικού χείλους κατά την τάνυση ή αφόδευση, αλλά ανατάσσονται αυτομάτως μετά την παύση του τανύσματος (δηλαδή επιστρέφουν στην αρχική θέση ηρεμίας που ευρίσκονταν πριν).
3ου Βαθμού: Προβάλλουν αυτομάτως ή με τάνυση και απαιτούν χειρωνακτική ανάταξη στην αρχική τους θέση (δηλαδή δια των χειρών του πάσχοντος).
4ου Βαθμού: Χρονία πρόπτωση αιμορροΐδων, οι οποίες δεν ανατάσσονται. Οι βλάβες αυτές περιέχουν εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες και μπορεί να παρουσιάσουν οξεία θρόμβωση ή στραγγαλισμό. (Εικόνα 11)
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες ταξινομούνται βάσει της υποκείμενης παθολογίας και των συμπτωμάτων, τα οποία περιλαμβάνουν θρομβωμένες φλέβες, αιμορραγία από διαβρωμένα αιμοπήγματα και κρεμάμενες δερματικές πτυχές, που προκαλούν προβλήματα τοπικής υγιεινής.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι τρέχουσες οδηγίες της πλειονότητας των ευρωπαϊκών και άλλων διεθνών επιστημονικών εταιρειών συνιστούν πρωκτοσκόπηση και/ή εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση προκειμένου να αξιολογηθεί οποιαδήποτε απώλεια ή  αιμορραγία ζωηρώς ερυθρού χρώματος.
Κολονοσκόπηση θα πρέπει να εκτελείται στις περιπτώσεις που δεν είναι τυπικές των αιμορροΐδων, όπως η παρουσία παραγόντων κινδύνου κακοήθειας στο κόλον ή σε περιπτώσεις αιμορραγίας με αρνητική εξέταση της ορθοπρωκτικής περιοχής.
Εξετάσεις αίματος: Η γενική αίματος είναι χρήσιμη σαν δείκτης φλεγμονής. Αναιμία οφειλόμενη σε αιμορραγούσες αιμορροΐδες είναι δυνατή αλλά σπάνια (0.5 περίπτωση/100.000 ασθενείς) και η παρουσία της θα πρέπει να εγείρει την υποψία άλλης διαγνωστικής παθολογίας. Η εξέταση του Ht συνιστάται σε περίπτωση υπερβολικής αιμορραγίας με σύγχρονη αναιμία. Εξέταση της πηκτικότητος του αίματος ενδείκνυται, εάν το ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση υποδηλώνει διαταραχή της πηκτικότητος του αίματος.
Πρωκτοσκόπηση και εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση: Η πρωκτοσκόπηση είναι υποχρεωτική για την εξέταση των εσωτερικών αιμορροΐδων. Το πρωκτοσκόπιο πρέπει να είναι πλαγίας οράσεως καθόσον επιτρέπει στους προπίπτοντες αιμορροϊδικούς όζους να πληρώσουν τον αυλό του λοξοτμημένου άκρου του πρωκτοσκοπίου και να αξιολογηθούν αναλόγως. Πρόπτωση μπορεί να παρατηρηθεί και όταν ο ασθενής εκτελεί τη δοκιμασία Valsava. Εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση εκτελείται για να αποκλείσουμε κεντρικότερα εντοπιζόμενες βλάβες.
Έχοντας τον ασθενή καθήμενο στη λεκάνη τουαλέτας και παραγγέλλοντας σε αυτόν να τανυσθεί μπορούμε να  αναπαράγουμε με μεγάλη ακρίβεια την πρόπτωση των αιμορροΐδων. Επιπλέον, η εξέταση του ασθενούς στη συγκεκριμένη θέση, μπορεί να αποβεί πολύ βοηθητική σε ακαθόριστες διαγνωστικώςπεριπτώσεις.
Άλλες διαγνωστικές μελέτες: Πρωκτοσκόπηση και πρωκτογραφία ενδείκνυται συμπληρωματικώς σε περιπτώσεις προπτώσεως του ορθού.
Κολονοσκόπηση, εικονική κολονοσκόπηση και βαριούχος υποκλυσμός ενδείκνυται στις περιπτώσεις που η αιτία της αιμορραγίας δεν έχει εξακριβωθεί. Τα υπάρχοντα συμπτώματα δεν αποδίδονται σε αιμορροΐδες και θεωρούνται όχι του τύπου της αιμορροϊδικής αιμορραγίας. Επίσης, σε περιπτώσεις υπόνοιας κεντρικώς εντοπιζομένων παθολογιών ενδείκνυται ο βαριούχος υποκλυσμός και η εικονική κολονοσκόπηση, όταν η ενδοσκόπηση δεν είναι υποβοηθητική.
Πλήρης αξιολόγηση του παχέος εντέρου με κολονοσκόπηση συνιστάται για ασθενείς με σημαντικά κοιλιακά συμπτώματα, απώλεια βάρους, αλλαγές των συνηθειών του εντέρου, ηλικία >50 ετών ή συνύπαρξη άλλων παραγόντων υψηλού κινδύνου για κακοήθεια του παχέος εντέρου.
Ιστολογική εξέταση: Εξέταση των αιμορροΐδων σε βάση ρουτίνας είναι συνήθως άκαρπη, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που αντιμετωπίζονται από πεπειραμένο με το αντικείμενο χειρουργό. Οποιοσδήποτε ύποπτος ιστός πρέπει να αποστέλλεται για εξέταση.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η συμπτωματολογία των αιμορροΐδων δεν συνοδεύεται από άλλες παθολογίες ή νόσους. Όμως ασθενείς με τα ακόλουθα νοσήματα ή καταστάσεις έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφανίσεως αιμορροϊδικών ενοχλημάτων:
Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου και αιμορραγικά προβλήματα συμβαίνουν συχνά και ορισμένες ασυνήθεις εικόνες αιμορραγίας θα πρέπει να μας εμβάλλουν στη υποψία πιθανής φλεγμονώδους παθήσεως του εντέρου (ελκώδης κολίτις και νόσο του Crohn).
Κύηση
Κιρσοί προκαλούμενοι από πυλαία υπέρταση: είναι διαφορετική οντότητα από τις αιμορροΐδες.
Άλλες καταστάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την εκτίμηση ενός ασθενούς με υποψία αιμορροΐδων και περιλαμβάνουν: καρκίνο πρωκτού (Εικόνα 12),  ραγάδες πρωκτού (Εικόνα 13), περιεδρικό συρίγγιο, έμμισχοι πολύποδες (Εικόνα 14), περιεδρικά αποστήματα, περινεϊκός κνησμός (Εικόνα 15),  ορθο-κολικοί όγκοι, κονδυλώματα (Εικόνα 16), πρωκτίτις και πρόπτωση ορθού (Εικόνα 17).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι αιμορροΐδες θεραπεύονται όταν ο ασθενής παραπονείται γι’αυτές.
Το παλαιό γνωμικό "Είναι δύσκολο να κάνεις ένα ασυμπτωματικό ασθενή να αισθάνεται καλύτερα" ισχύει εδώ.
Δεν έχει σημασία πόσο άσχημη εικόνα παρουσιάζουν οι αιμορροΐδες στην εξέταση, εάν δεν ενοχλούν τον ασθενή.
Η θεραπεία των αιμορροΐδων διαιρείται ανάλογα με την αιτία των συμπτωμάτων σε θεραπεία των εσωτερικών και σε θεραπεία των εξωτερικών αιμορροΐδων.

Α/ ΕΣΩΤΕΡΙΚΕΣ  ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ
Οι εσωτερικές αιμορροΐδες δεν έχουν σωματική νεύρωση και συνεπώς μπορεί να καταστραφούν χωρίς αναισθησία. Η δε θεραπεία μπορεί να είναι χειρουργική ή μη χειρουργική.
Τα συμπτώματα των εσωτερικών αιμορροΐδων συχνά ανταποκρίνονται στη λήψη τροφής με υψηλό περιεχόμενο σε φυτικές ίνες και υγρά και στην αποφυγή τανύσματος και  μακράς παραμονής στη τουαλέτα κατά την αφόδευση.
Η μη εγχειρητική θεραπεία αποδίδει καλά σε συμπτώματα τα οποία επιμένουν παρά τη χρήση συντηρητικής θεραπείας. Οι περισσότερες μη χειρουργικές μέθοδοι, που είναι στη διάθεση μας τρεχόντως, εκτελούνται σε βάση εξωτερικού ή ιδιωτικού ιατρείου και σε περιπατητικούς ασθενείς.
Τα ακόλουθα είναι μία σύντομη περίληψη της θεραπείας αναλόγως του βαθμού των εσωτερικών αιμορροΐδων:
1ου βαθμού: Συντηρητική θεραπεία, αποφυγή αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και ερεθιστικών (πικάντικων) - λιπαρών τροφών.
2ου και 3ου βαθμού: Αντιμετωπίζονται αρχικώς με μη χειρουργικές μεθόδους. Πολύ συμπτωματικές μορφές αντιμετωπίζονται με χειρουργική αιμορροϊδεκτομή.
4ου βαθμού και περιεσφιγμένες-γαγγραινώδεις αιμορροΐδες: Απαιτούν επείγουσα χειρουργική συμβουλή.
Η χειρουργική θεραπεία με συρραπτικά εργαλεία, μέθοδος για προπίπτουσες αιμορροΐδες, είναι μία εναλλακτική μέθοδος για τη θεραπεία των εσωτερικών αιμορροΐδων, που δεν επιδέχονται συντηρητικής ή μη χειρουργικής αντιμετωπίσεως. Τα βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά.
Ασθενείς με μικρές δερματικές πτυχές και μεγάλες εσωτερικές αιμορροΐδες ευκόλως αντιμετωπίζονται με τη μέθοδο για προπίπτουσες αιμορροΐδες και την τοπική εκτομή των δερματικών πτυχών. Η εγχειρητική εκτομή χρειάζεται μερικές φορές προκειμένου να ελέγξουμε τα συμπτώματα των εσωτερικών αιμορροΐδων.

Β/ ΕΞΩΤΕΡΙΚΕΣ  ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ
Τα συμπτώματα των εξωτερικών αιμορροΐδων γενικά χωρίζονται σε εκείνα που προκαλούνται από την οξεία θρόμβωση της αιμορροΐδος και σε εκείνα που προκαλούνται από προβλήματα τοπικής υγιεινής λόγω της  παρουσίας δερματικών πτυχών.
Τα πρώτα αντιμετωπίζονται με εκτομή της θρομβωμένης αιμορροΐδος, ενώ η χειρουργική εκτομή διατηρείται για τα δεύτερα. Πρέπει να ενθυμούμεθα ότι η θεραπεία κατευθύνεται  αποκλειστικά στα συμπτώματα και όχι στην αισθητική.
Οξέως θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες αντιμετωπίζονται επιτυχώς με εκτομή  σε ασθενείς που παρουσιάζονται εντός των πρώτων 48-72 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Διήθηση με τοπικό αναισθητικό που περιέχει επινεφρίνη ακολουθείται από ελλειπτική τομή και εκτομή της θρομβωμένης αιμορροΐδος και του υπερκείμενου δέρματος. Απλή τομή και εκπυρήνιση του πήγματος είναι ανεπαρκής θεραπεία και δεν πρέπει να εκτελείται.
Η εκτομή δεν πρέπει να εκτείνεται πέραν του πρωκτικού χείλους ή βαθύτερα από το χόριο του δέρματος. Ασκείται πίεση με γάζα για μερικές ώρες, μετά από οποίο το τραύμα αφήνεται να επουλωθεί κατά 2ο σκοπό.
Στους ασθενείς που παρουσιάζονται 72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων προτιμητέα είναι η συντηρητική μη χειρουργική θεραπεία.

Ι. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συντηρητική θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής για 1ου βαθμού εσωτερικές και μη θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες. Συνίσταται δε στην εφαρμογή θερμών επιθεμάτων 2-3 φορές την ημέρα, στην επαρκή λήψη υγρών, μαλακτικών φαρμάκων των κοπράνων, τοπικών και συστηματικών αναλγητικών, στη σωστή τοπική υγιεινή της περιοχής και σε μερικές περιπτώσεις στην εφαρμογή τοπικών στεροειδών κρεμών για βραχεία περίοδο. Σε μία ανασκοπική μελέτη, η χρήση φλεβοτονικών φαρμάκων φαίνεται να παρέχει κάποια ωφέλεια.
Επίσης, η επανεκπαίδευση όσον αφορά την συμπεριφορά μας στην τουαλέτα, η ελάττωση της συνήθειας του τανύσματος και της δυσκοιλιότητος συρρικνώνει τις εσωτερικές αιμορροΐδες και ελαττώνει τα συμπτώματα.
Συνεπώς 1ης γραμμής θεραπεία για 1ου και 2ου βαθμού (και πολλές περιπτώσεις 3ου και 4ου βαθμού) εσωτερικές αιμορροΐδες πρέπει να περιλαμβάνουν μέτρα που να ελαττώνουν το τάνυσμα και τη δυσκοιλιότητα.
Πολλοί ασθενείς βλέπουν βελτίωση ή πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων τους με συντηρητική θεραπεία. Επιθετική θεραπεία επιφυλάσσεται για ασθενείς που τα συμπτώματα τους επιμένουν μετά 1 μήνα εφαρμογής συντηρητικής θεραπείας. Η θεραπεία κατευθύνεται στα συμπτώματα και μόνον και όχι στις αιμορροΐδες.

ΘΕΡΜΑ ΜΠΑΝΙΑ
Τα ζεστά μπάνια σε μπανιέρες καταπραΰνουν επώδυνες περιεδρικές καταστάσεις. Αυτό οφείλεται πιθανόν στη χαλάρωση του σφιγκτηριακού μηχανισμού και του σπασμού. Ο πάγος μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο της οξείας θρομβώσεως.
Μερικοί συγγραφείς συνιστούν ειδικούς μηχανισμούς μπάνιου οπισθίων, sitz baths, για την ανακούφιση από τα συμπτώματα. Οι δύσκαμπτοι αυτοί μηχανισμοί, που χρησιμοποιούνται σαν μετακινούμενες έδρες τουαλέτας, προκαλούν φλεβική συμφόρηση στην περινεϊκή χώρα και επιδείνωση των συμπτωμάτων. Όμως, έχουν κάποια θέση στη χρήση τους για ασθενείς που δεν είναι εύκολο να εισέλθουν ή εξέλθουν της μπανιέρας.

ΚΥΤΤΑΡΙΝΟΥΧΟΣ ΔΙΑΙΤΑ
Οι κόκκοι psyllium ελαττώνουν σημαντικά την αιμορραγία και  τον πόνο συγκρινόμενοι με εικονικά φάρμακα (placebo). Οι κόκκοι psyllium (metamucil) και η μεθυλ-κυτταρίνη (citrucel) είναι τα πλέον συχνά χρησιμοποιούμενα συμπληρώματα. H μέση αμερικανική δίαιτα περιέχει 8-15gr ίνες ημερησίως. Η υψηλή κυτταρινούχος δίαιτα περιέχει >25 gr ίνες ημερησίως. Πολλά αιμορροϊδικά συμπτώματα υποχωρούν μόνον όταν αντιμετωπίζονται από διαιτητικές-τροφικές αλλαγές που περιλαμβάνουν τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε ίνες ή κυτταρινούχα συμπληρώματα. Γενικά, η λήψη κυτταρινούχων τροφών ή συμπληρωμάτων σχεδόν πάντοτε διορθώνουν τη δυσκοιλιότητα και το τάνυσμα.

ΑΝΤΙΔΙΑΡΡΟΪΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ - ΕΠΑΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ - ΜΑΛΑΚΤΙΚΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ
Αντιδιαρροϊκοί παράγοντες  χρειάζονται μερικές φορές με αιμορροϊδικά συμπτώματα και διαρροϊκές κενώσεις.
Η επανεκπαίδευση της τουαλέτας αφορά την υπενθύμιση στους ασθενείς ότι ‘το αποχωρητήριο δεν είναι βιβλιοθήκη’. Οι ασθενείς θα πρέπει να κάθονται στη τουαλέτα τόσο χρόνο όσος χρειάζεται για να κενωθεί το έντερο δηλαδή 55" και όχι 1 min της ώρας. Επίμονο τάνυσμα και παρατεινόμενη παραμονή στη τουαλέτα οδηγεί σε διόγκωση των αιμορροΐδων.
Τα μαλακτικά φάρμακα κοπράνων παίζουν μικρό ρόλο στα συνήθη ενοχλήματα των αιμορροΐδων.

ΤΟΠΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Μερικοί συγγραφείς σπανίως συνιστούν τοπικά φάρμακα (πχ υπόθετα, κρέμες, υποκλυσμούς, αφρώδη υλικά) στη θεραπεία των αιμορροΐδων. Πρέπει πάντοτε να θυμόμαστε, ότι τα αιμορροϊδικά συμπτώματα οφείλονται σε πρόπτωση, θρόμβωση και αιμορραγία των αιμορροΐδων. Συνεπώς, οι κρέμες και οι αλοιφές παίζουν μικρό ρόλο στη θεραπεία των αιμορροϊδικών ενοχλημάτων. Επίσης, τα υπόθετα, εκτός εκείνων που λιπαίνουν τοπικώς, παίζουν μικρό ρόλο στη θεραπεία των αιμορροϊδικών συμπτωμάτων.
Η χρήση τοπικών στεροειδών δεν έχει μελετηθεί επαρκώς στη θεραπεία των θρομβωμένων αιμορροΐδων. Όμως, οι παράγοντες αυτοί μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να ελαττώσουν τα συμπτώματα του κνησμού και της φλεγμονής. Η τοπική χρήση υδροκορτιζόνης μπορεί μερικές φορές να αμβλύνει την αιμορραγία των εσωτερικών αιμορροΐδων. Καλόν είναι να ακολουθούμε τις αρχές χρήσεως των στεροειδών και έχοντας υπόψη τις συνοδές παρενέργειές τους, όπως η ατροφία του βλεννογόνου. Για το λόγο αυτό η παρατεταμένη χρήση τοπικών στεροειδών πρέπει να αποφεύγεται.
Η χρήση αντιφλεγμωνωδών φαρμάκων δεν σμικρύνουν τις υποβλεννογόνιες φλέβες.
Η χρήση τοπικώς νιτρογλυκερίνης και νιφεδιπίνης έχουν χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση από τα συμπτώματα που συνοδεύουν στον σπασμό του σφιγκτήρος του πρωκτού. Οι παράγοντες αυτοί θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή λόγω των συνοδών παρενεργειών τους, όπως  υπόταση, κεφαλαγία κλπ.

ΙΙ. ΜΗ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μεγάλος αριθμός μη εγχειρητικών μεθόδων υπάρχει στη διάθεση μας, για την εξάλειψη των εσωτερικών αιμορροΐδων, και αποσκοπούν στην απολίνωση (περίδεση), αποκοπή, σκλήρυνση και νέκρωση των βλεννογονίων ιστών.
Παρά την ύπαρξη μερικών μελετών (τύπου μετα-αναλύσεων), δεν υπάρχει υπεροχή της μίας μεθόδου έναντι των άλλων. Όμως, όλες πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν 1ης γραμμής επιλογές στην αντιμετώπιση των 1ου και 2ου βαθμού αιμορροΐδων που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία. Όλες οι μη εγχειρητικές θεραπείες έχουν, κατά προσέγγιση, παρόμοια αποτελέσματα στην εφαρμογή τους από πεπειραμένους χειρουργούς.
Η διαστολή του πρωκτικού δακτυλίου (μέθοδος Peter Lord, 1968), κατά την οποία ο δακτύλιος διαστέλλεται χειρωνακτικώς υπό γενική αναισθησία σπανίως χρησιμοποιείται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τουναντίον η χρήση της καταδικάζεται από πολλούς χειρουργούς, καθότι υπάρχει ο κίνδυνος μη ελεγχόμενης ρήξεως του σφιγκτηριακού μηχανισμού. (Εικόνα 18)

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΩΝ ΜΗ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΝ  ΤΕΧΝΙΚΩΝ
Οι ακόλουθες καταστάσεις αποτελούν αντένδειξη στην εκτέλεση μη εγχειρητικών επεμβάσεων που αναφέρθηκαν πιό πάνω:
  • Σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS). Η συνύπαρξη αιμορραγίας αντιμετωπίζεται συντηρητικά, καθόσον έχουμε επιβράδυνση της επουλώσεως του τραύματος, ιδιαίτερα εάν ο απολυτος αριθμός των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων είναι < 200 κύτταρα/mm3.
  • Διαταραχές του ανοσιακού συστήματος.
  • Διαταραχές του αιμοπηκτικού μηχανισμού.
  • Σύνδρομο ευερεθίστου κόλου.
  • Κύηση. Η κατάσταση αυτή συνοδεύεται από αρκετά ενοχλήματα στη περιπρωκτική περιοχή. Μη εγχειρητική θεραπεία ή θρομβεκτομή σε βάση εξωτερικού ιατρείου ανακουφίζει από τα ενοχλήματα, αν και η εγχειρητική αιμορροϊδεκτομή στις εγκύους γυναίκες είναι ασφαλής.
  • Περίοδος λοχείας
  • Πρόπτωση του ορθού
  • Μεγάλες ραγάδες του πρωκτού ή φλεγμονή
  • Στένωση πρωκτού
  • Όγκοι

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΜΕ ΕΛΑΣΤΙΚΟΥΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥΣ (Rubber Band Ligation)
Είναι η πλέον συχνά χρησιμοποιούμενη αναίμακτη μέθοδος στην αντιμετώπιση των 2ου και 3ου βαθμού εσωτερικών αιμορροΐδων και αποτελεί την μέθοδο-μέτρο συγκρίσεως με τις άλλες μεθόδους. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται ευρέως στις Ηνωμένες Πολιτείες, επειδή είναι η συχνότερα διδασκόμενη μέθοδος στα εκπαιδευτικά προγράμματα. Με κατάλληλη εμπειρία πολλές 3ου και 4ου βαθμού εσωτερικές αιμορροΐδες αντιμετωπίζονται μη χειρουργικώς.
Οι Blaisdel9 και Barron6 περιέγραψαν και βελτίωσαν τη μέθοδο αυτή. Ένας ελαστικός δακτύλιος εφαρμόζεται μέσω πρωκτοσκοπίου για τον  περιβρογχισμό προπιπτουσών εσωτερικών αιμορροΐδων, ύπερθεν της οδοντωτής γραμμής. (Εικόνα 19) Κάθε φορά απολινώνεται ένας αιμορροϊδικός όζος αρχίζοντας από το μεγαλύτερο προς το μικρότερο. (Εικόνα 20) Δεν απαιτείται αναισθησία. Οι επιπλοκές είναι ασυνήθεις και συνήθως καλοήθεις. Αναφέρεται αιμορραγία (σε ποσοστό 3%, με υψηλότερες τιμές παρατηρούμενες σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη, αντιφλεγμονώδη και αντιπηκτικά φάρμακα), θρόμβωση εξωτερικών αιμορροϊδων (2%) και βακτηριαιμία (0.09%) Εάν ο ασθενής δοκιμάσει πόνο πρέπει να αφαιρείται ο ελαστικός δακτύλιος.
Η νεκρωτική ενδοπυελική σήψη είναι σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της ελαστικής περιδέσεως των αιμορροϊδων. Η διάγνωση τίθεται από την τριάδα: έντονος πόνος, πυρετός και επίσχεση ούρων. Συμβαίνει 1-2 εβδομάδες μετά την απολίνωση και συχνά παρατηρείται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και απαιτεί επείγοντα καθαρισμό των νεκρωτικών ιστών. Συγκρινόμενη η μέθοδος με την ηλεκτροπηξία, με διπολική διαθερμία (βλ. πιό κάτω), για χρονίως αιμορραγούσες 2ου και 3ου βαθμού εσωτερικές αιμορροΐδες, που δεν ανταποκρίνονταν σε συντηρητική θεραπεία, η πρώτη μέθοδος ήλεγξε την αιμορραγία και άλλα συμπτώματα με σημαντικώς λιγότερες συνεδρίες (2.3±0.2) και με μεγαλύτερη επιτυχία (92%) έναντι της ηλεκτροπηξίας (3.8±0.4 και 62% αντιστοίχως). Όμως, σοβαρός πόνος κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνέβη με τη μέθοδο της ελαστικής περιδέσεως (8%) σε σύγκριση με την ηλεκτροπηξία (0%), αν και η θεραπευτική αποτυχία και οι διασταυρώσεις ήταν λιγότερες συχνές (8% έναντι 38%).

ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ  ΜΕ  ΔΙΠΟΛΙΚΗ  ΔΙΑΘΕΡΜΙΑ (Bipolar Phototherapy) 
Η θερμοπηξία με διπολική διαθερμία προσφέρεται για χαμηλού βαθμού αιμορροΐδες, αλλά δεν έχει καμία επίδραση στην πρόπτωση των αιμορροΐδων. Χαμηλής τάσεως άμεσο ρεύμα αποδίδει καλύτερα για μεγάλου βαθμού αιμορροΐδες. Η τεχνική αυτή είναι παρόμοια με την επόμενη, απλό στη χρήση, εκτελείται σε βάση εξωτερικού ιατρείου και παρέχει εξαιρετικό έλεγχο του πόνου. Όμως η μέθοδος είναι χρονοβόρα και δεν είναι τόσο δημοφιλής όπως οι άλλες. Όλες οι αιμορροΐδες αντιμετωπίζονται σε μία συνεδρία. (Εικόνα 21)

ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ  ΜΕ ΥΠΕΡΥΘΡΗ  ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ (Infrared Phototherapy)
Η βάση της μεθόδου αυτής στηρίζεται στην πήξη της ενδοϊστικής πρωτεΐνης και στην εξάχνωση του περιεχομένου λίπους. Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι ο ιατρός μπορεί να θεραπεύσει μία περιοχή κάθε φορά ή να κάψει όλες τις αιμορραγούσες περιοχές. Μετά τη φωτοθεραπεία δημιουργείται μία κυκλοτερής ωχρά κηλίδα, η οποία στη συνέχεια μετατρέπεται σε εσχάρα σκοτεινού χρώματος τις επόμενες εβδομάδες. Η θερμοπηξία με υπέρυθρη ακτινοβολία προσφέρεται καλύτερα για 1ου, 2ου και 3ου βαθμού εσωτερικές αιμορροΐδες. Η μέθοδος αυτή είναι εξίσου αποτελεσματική με την ελαστική περίδεση με λιγότερες σε αριθμό και βαρύτητα επιπλοκές. (Εικόνα 22)

ΚΡΥΟΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (Cryotherapy-Sclerotherapy)
Με τη μέθοδο της σκληροθεραπείας διαβιβάζεται μέσω ειδικού αγωγού (μήλης) υγρό υποξείδιο του αζώτου που κατεβάζει τη Το στους -60 έως -80ο C ( δυνατότητα μέχρι -196ο C). Η μέθοδος ήταν δημοφιλής κάποτε. Η αποδόμιση και διάσπαση του προσβαλλόμενου ιστού αρχίζει μερικές ώρες μετά την εφαρμογή της μεθόδου. Μετά μία εβδομάδα η αιμορροΐδα γίνεται ωχρή και μαύρη. Η νέκρωση που επακολουθεί είναι πλήρης μετά 7-9 ημέρες και συνολικά μετά 2.5 εβδομάδες η αιμορροΐδα έχει αποδομηθεί πλήρως και καταλείπεται φυσιολογική επιφάνεια. (Εικόνα 23)
Η σκληροθεραπεία έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε μικρού βαθμού εσωτερικές αιμορροΐδες. (Εικόνα 24) Όμως, η σκληροθεραπεία και η κρυοθεραπεία δεν χρησιμοποιούνται συχνά και γενικώς εφαρμόζονται σε 1ου και 2ου βαθμού αιμορροΐδες. Αν και είναι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι, εν τούτοις  εμφανίζουν υψηλά ποσοστά πόνου. Έχει επίσης αναφερθεί σεξουαλική ανικανότητα, επίσχεση ούρων, σχηματισμός αποστήματος, νέκρωση ιστών, καταστροφή του σφιγκτηριακού συστήματος, που μπορεί να προκαλέσει στένωση ή ακράτεια μετά κρυοθεραπεία. Η συχνότητα υποτροπών ανέρχεται σε 30%.

ΔΙΑΠΡΩΚΤΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ( Μέθοδος HAL-Doppler)
Η εντόπιση της αιμορροϊδικής αρτηρίας και η απολίνωση αυτής είναι μέθοδος που περιγράφηκε το 1995 και περιλαμβάνει την χρήση ενός ειδικού πρωκτοσκοπίου μέσω του οποίου εντοπίζεται η αρτηρία με τη βοήθεια υπερήχων. Μετά την εντόπιση της αρτηρίας εφαρμόζεται συρραφή αυτής με απορροφήσιμο ράμμα.
Τα πλεονεκτήματα είναι ότι η μέθοδος εκτελείται σε βάση εξωτερικού ιατρείου με ήπια ύπνωση συγκριτικά με τη γενική αναισθησία που απαιτείται στη ανοικτή ή κλειστή αιμορροϊδεκτομή και ότι ο πόνος μετά την επέμβαση είναι επίσης συγκριτικά μικρότερος.  Όμως, απαιτείται ειδικό όργανο, που περιλαμβάνει τροποποιημένο πρωκτοσκόπιο, το οποίο ενσωματώνει ενισχυτή υπερήχων (HAL Doppler). (Εικόνα 25)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ LASER ΚΑΙ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ
Η θεραπεία με laser είναι περισσότερο ακριβή  και δεν πλεονεκτεί έναντι των άλλων μεθόδων. Επίσης ο χειρισμός των Laser θα πρέπει να είναι ακριβής προς αποφυγή αιμορραγίας.
Η χρήση των ραδιοσυχνοτήτων ακολουθούμενη από συρραφή των αιμορροΐδων είναι ασφαλής, λογικού κόστους και εύκολη στο χειρισμό για τις προπίπτουσες εσωτερικές αιμορροΐδες.

ΙΙΙ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πολλοί ασθενείς παραπέμπονται για χειρουργική θεραπεία λόγω διογκωμένων προπιπτουσών αιμορροΐδων ή πολύ μεγάλων εξωτερικώς επικρεμαμένων δερματικών πτυχών. Όταν ερωτώνται οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Αντιμετωπίστε τις αιμορροΐδες μόνον εάν προκαλούν προβλήματα στον ασθενή. Παρομοίως, οι ασθενείς ρωτούν πότε πρέπει να υποβάλλεται κανείς σε χειρουργική επέμβαση. Θύμησε τους, ότι οι αιμορροΐδες δεν ενοχλούν κανέναν άλλον εκτός από τους ίδιους και ότι θα πρέπει να επιλέξουν επιθετική θεραπεία μόνον όταν τα συμπτώματα καταστούν ενοχλητικά.
Οι οδηγίες θεραπείας των αιμορροϊδων είναι διαθέσιμες από την  Αμερικανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία (ΑGA)1   και την Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής του Παχέος Εντερου (ASCS)14.
Ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα μπορεί να ανεχθούν επιθετική χειρουργική εάν χρειασθεί. Προηγείται όμως η θεραπεία της οξείας φάσεως της νόσου, προτού προχωρήσει κανείς  σε προγραμματισμένη εκλεκτική επέμβαση στην πρωκτική περιοχή.
Αποφεύγουμε επιθετική θεραπεία σε ασθενείς με νόσο του Crohn, ιδιαίτερα εάν ο βλεννογόνος του ορθού φλεγμαίνει. Παροχετεύουμε απόστημα όσο το δυνατόν ταχύτερα παρά την ενεργό νόσο σε άλλες περιοχές.
Εάν είναι αναγκαία η αιμορροϊδεκτομή είναι ασφαλής στις εγκύους γυναίκες.
Η αιμορροϊδεκτομή μπορεί να γίνει υπό τοπική αναισθησία και ενδοφλέβιο ελαφρά ύπνωση. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί περιοχική ή γενική αναισθησία.
 Προεγχειρητικός έλεγχος απαιτείται στις τεχνικές αυτές. Ο χαμηλός υποκλυσμός είναι αναγκαίος προεγχειρητικώς, για την κένωση του εντέρου και καθαρό χειρουργικό πεδίο.

ΕΚΤΟΜΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ ΘΡΟΜΒΩΜΕΝΩΝ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΩΝ
Οι εξωτερικές αιμορροΐδες εκδηλώνονται σε περίπτωση οξείας θρομβώσεως, υποτροπής θρομβώσεως ή προβληματικής τοπικής υγιεινής. Η αντιμετώπιση των δύο πρώτων περιπτώσεων γίνεται κατά παρόμοιο τρόπο. Η επέμβαση γίνεται, όπως έχουμε αναφέρει προηγουμένως, σε βάση εξωτερικού ιατρείου και συνίσταται στην αναγνώριση του αιμορροϊδικού όζου, στη αναισθησία τοπικώς και στη αφαίρεση του δέρματος και της υποκείμενης θρομβωμένης φλεβός. Η εκπυρήνιση μόνο του θρόμβου συνοδεύεται από υποτροπή στη ίδια θέση. Η εκτομή της υποκείμενης φλεβός αποτρέπει το γεγονός αυτό. Ηλεκτροπηξία ή τοπικό αιμοστατικό (διάλυμα Mousel) παρέχουν αιμόσταση. Η συρραφή του τραύματος δεν είναι αναγκαία και προκαλεί περισσότερο πόνο.
Καλόν να ενθυμούμεθα, ότι οι οξείες θρομβώσεις υποχωρούν αυτομάτως σε 10-14 ημέρες. Συνεπώς, όταν ο  ασθενής αναζητά θεραπεία μετά μερικές ημέρες από την έναρξη του επεισοδίου, καλύτερα να αφήνεται χωρίς θεραπεία. Υποτροπή συμβαίνει σε >50% των περιπτώσεων χωρίς εφαρμογή θεραπείας.

ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΚΤΟΜΗ
Η χειρουργική αιμορροϊδεκτομή είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία για όλες τις αιμορροΐδες και ιδιαίτερα ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
  • Αποτυχία συντηρητικής ή μη χειρουργικής θεραπείας (επίμονη αιμορραγία ή χρόνια συμπτώματα).
  • Αιμορροϊδες 3ου και 4ου βαθμού με σοβαρά συμπτώματα
  • Παρουσία συνυπαρχουσών καταστάσεων της ορθο-πρωκτικής περιοχής (ραγάς δακτυλίου, συρίγγιο, πρόβλημα τοπικής υγιεινής από μεγάλες κρεμάμενες δερματικές πτυχώσεις, ιστορικό πολλαπλών εξωτερικών θρομβώσεων ή προβλήματα εσωτερικών αιμορροΐδων) που απαιτούν χειρουργική θεραπεία.
  • Επιλογή ασθενών
Περίπου 5-10% των ατόμων με αιμορροϊδες τελικά απαιτούν αιμορροϊδεκτομή. Κατάλληλη αναισθησιολογική φροντίδα (ιδιαίτερα σε τοπική αναισθησία με συμπληρωματική ελαφρά ύπνωση), προσοχή στον περιεγχειρητικό περιορισμό των υγρών και κατάλληλες μετεγχειρητικές οδηγίες διευκολύνουν την ανάρρωση του ασθενούς.
Η αιμορροϊδεκτομή επιτρέπει ολικού πάχους εκτομή του βλεννογόνου και υποβλεννογονίου χωρίς κάκωση του υποκείμενου σφιγκτήρος μυός. Εάν στο τέλος της μεθόδου ο βλεννογόνος συρραφεί, η μέθοδος καλείται κλειστή αιμορροϊδεκτομή ή μέθοδος Ferguson (Εικόνα 26)  ή εάν αφεθεί ανοικτός, η επέμβαση καλείται ανοικτή αιμορροϊδεκτομή ή μέθοδος Milligan-Morgan. (Εικόνα 27)
Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι η κυρίαρχη επιπλοκή στους περισσότερους ασθενείς και διαρκεί 3-10 ημέρες, ενώ χρειάζονται 2-4 εβδομάδες προτού επιστρέψουν στις φυσιολογικές δραστηριότητες. Άλλες πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν: επίσχεση ούρων, αιμορραγία, κοπρόσταση και στένωση του πρωκτικού δακτυλίου ή ακράτεια. Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκε και η κυκλοτερής αιμορροϊδεκτομή (μέθοδος Whitehead) από τους θιασώτες της αμερικανικής σχολής, η οποία έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί λόγω σοβαρών επιπλοκών, όπως εκτρόπιο του πρωκτού. (Εικόνα 28)

ΑΙΜΟΡΟΪΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕ LASER ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΚΤΟΜΗ ΧΩΡΙΣ LASER
Η αιμορροϊδεκτομή με laser σε αντίθεση με τις κλασσικές συμβατικές επεμβάσεις συνοδεύεται από πολλούς μύθους. H "αίγλη" των ακτίνων laser σε συνδυασμό με την θεραπεία των αιμορροΐδων κατέληξε σε ένα "ορμητικό γιουρούσι" ασθενών προς τους γιατρούς που προσφέρουν αυτό το είδος "θεραπείας" για μία κοινή επώδυνη κατάσταση. Δυστυχώς ο "τσαρλατανισμός" ωφέλησε αμφοτέρους, ασθενείς (στο μυαλό) και γιατρούς (στη τσέπη). Μόνον διάφορες διαφημίσεις δρουν ως 'κράχτες' ότι η αιμορροϊδεκτομή με laser είναι μέθοδος πρωτοπορειακή, ανώδυνος ή ελαττωμένου πόνου, με βραχύ χρόνο επουλώσεως των μετεγχειρητικών τραυμάτων. Η "αιμορροϊδεκτομή με laser" είναι τελείως διαφορετική από τη "θεραπεία με laser".
Η εξάχνωση των αιμορροΐδων, η εκτομή των εξωτερικών αιμορροΐδων και άλλες μορφές "επιπολής" θεραπείας έχουν επιφέρει σύγχυση στους ασθενείς σε σχέση με την αποτελεσματικότητα και κυρίως το ανώδυνο της αιμορροϊδεκτομής. Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες  και εμπεριστατωμένες μελέτες που να υποστηρίζουν τα διαφημιζόμενα πλεονεκτήματα της αιμορροϊδεκτομής με laser. Στην πραγματικότητα προσχεδιασμένες μελέτες δεν έχουν βρει διαφορές μεταξύ της κλασσικής αιμορροϊδεκτομής (τεχνική Ferguson) και εκείνης με την χρήση laser. (Εικόνα 29)

ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΣΥΡΡΑΠΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ
Η αιμορροϊδεκτομή με συρραπτικά εργαλεία περιγράφηκε το πρώτον το 1997-1998 και από τότε κατέχει εξέχουσα θέση, για να μη πούμε επικρατήσει, στην αντιμετώπιση των εσωτερικών αιμορροΐδων. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση των εσωτερικών αιμορροΐδων που δεν ανταποκρίνονται σε συντηρητικές ή μη χειρουργικές θεραπείες και προτείνεται για ασθενείς με μεγάλες εσωτερικές αιμορροΐδες και ελάχιστη εξωτερική συνιστώσα.
Η τεχνική αυτή μπορεί να εκτελεσθεί σε βάση εξωτερικού ιατρείου με τοπική αναισθησία παρόμοια με το πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται στη συμβατική χειρουργική αιμορροϊδεκτομή. Σε σύγκριση δε με την ανοικτή ή κλειστή αιμορροϊδεκτομή η τεχνική αυτή είναι σχετικά ανώδυνη και η επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα ταχύτερη. Η χρήση ναρκωτικών και η ανάνηψη είναι σημαντικά μικρότερη συγκρινόμενη με την κλασσική αιμορροϊδεκτομή.
Κατά τη διάρκεια της τεχνικής αυτής, χρησιμοποιείται ένα ειδικά σχεδιασμένο κυκλοτερές συρραπτικό εργαλείο, εξοπλισμένο με διπλόκαρφα. Η τεχνική αφορά την τοποθέτηση της ραφής κυκλοτερώς στο βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο χιτώνα του εντέρου κατά προσέγγιση 3-4 cm έσωθεν της οδοντωτής γραμμής. Το συρραπτικό εργαλείο τοποθετείται και βραδέως συγκλείεται γύρω από μία τεχνητώς δημιουργηθείσα ‘καπνοσακούλα’. Ιδιαίτερη φροντίδα λαμβάνεται προκειμένου να περιληφθεί η περίσσεια των προπιπτόντων αιμορροΐδων εντός του συρραπτικού εργαλείου. Στη συνέχεια το εργαλείο πυροδοτείται, δίκην σκανδάλης όπλου, θέτοντας  μία κυκλοτερή συρραπτική γραμμή και καταλήγουσα σε εξαίρεση του περίσσιου  αιμορροϊδικού ιστού, στη στερέωση του εναπομείναντος ιστού και στη διακοπή τοπικώς της αιμοφόρου οδού από επάνω. (Εικόνα 30)
Η τεχνική αυτή ουδόλως επηρεάζει τους εξωτερικούς ιστούς. Μελέτες αναφέρουν συρρίκνωση των εξωτερικών αιμορροΐδων, προφανώς λόγω ελαττωμένης αιματικής ροής. Καλά αποτελέσματα αναφέρονται από τη χρήση της τεχνικής αυτής σε συνδυασμό με λογική συναφαίρεση των κρεμαμένων δερματικών πτυχών.
Μερικοί συγγραφείς,όμως,έχουν υποστηρίξει ότι η μέθοδος αυτή παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών (πχ διάτρηση του ορθού, μεγάλη αιμορραγία, ενδοπυελική ή οπισθοπεριτοναϊκή σήψη, επίμονο σοβαρό πόνο, επείγουσα ανάγκη προς αφόδευση, στένωση ή απόφραξη του ορθού και ορθο-κολπικό συρίγγιο στις γυναίκες). Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών είναι κατάλληλη ή βοηθάει.

ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Η οξεία αιμορροϊδική κρίση είναι ένα σπάνιο γεγονός, το οποίο απαιτεί επείγουσα θεραπεία. Ο μηχανισμός δράσεως είναι μεγάλη πρόπτωση των εσωτερικών αιμορροΐδων. Ο σφιγκτηριακός μηχανισμός περισφίγγει τις εσωτερικές αιμορροΐδες μέχρι στραγγαλισμού. Ο καταλήγων σπασμός προκαλεί εξοίδηση και ενίοτε θρόμβωση των εξωτερικών αιμορροΐδων. Ο προκαλούμενος πόνος είναι οξύς και ανυπόφορος. Η επείγουσα χειρουργική εκτομή με διατήρηση του πρωκτοδέρματος είναι ασφαλής και παρέχει ταχεία και σημαντική ανακούφιση από το πόνο. (Εικόνα 31)

Συνοψίζοντας, όταν εκτελείται σωστά η χειρουργική αιμορροϊδεκτομή, υποτροπή εμφανίζεται σε 2-5% των περιπτώσεων. Μη εγχειρητικές τεχνικές όπως η περίδεση με ελαστικούς δακτυλίους εμφανίζει υποτροπή σε 30-50% των περιπτώσεων τα επόμενα 5-10 χρόνια. Όμως, οι υποτροπές αυτές θα πρέπει να συνεξετασθούν με περαιτέρω μη εγχειρητικές τεχνικές.  Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα από τη μέθοδο αντιμετωπίσεως προπιπτουσών αιμορροΐδων δεν είναι διαθέσιμα επί του παρόντος.  Σχετικά με τη θεραπεία των αιμορροΐδων υπάρχουν ορισμένες διαφωνίες που επικεντρώνονται στις ενδείξεις θεραπείας και στην επιλογή χειρουργικής έναντι μη χειρουργικής θεραπείας. Οι πεπειραμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν σε βάση εξωτερικού ιατρείου μη χειρουργικές μεθόδους και βασίζονται λιγότερο στη χειρουργική αιμορροϊδεκτομή συγκριτικά με προηγούμενα χρόνια. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η περίδεση με ελαστικό δακτύλιο, συγκριτικά με τη σκληροθεραπεία, είναι ο στυλοβάτης της συντηρητικής θεραπείας. Η μέθοδος για προπίπτουσες αιμορροΐδες, η οποία οσημέραι κερδίζει μεγάλο έδαφος, παρέχει εξαιρετική εναλλακτική μέθοδο στην εγχειρητική τεχνική για μικρή εξωτερική νόσο και μεγάλες εσωτερικές αιμορροΐδες.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ - ΟΔΗΓΙΕΣ

Στους ασθενείς με θρόμβωση εξωτερικών αιμορροΐδων, μετά την εκτομή των θρομβωμένων αιμορροΐδων ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο με οδηγίες ολιγόωρης ξεκούρασης, 2-3 ζεστών μπάνιων ημερησίως, λήψη μαλακτικών κοπράνων και τοπικής (lidocaine ointm 5%) ή συστηματικής αναλγησίας. Δέον δε όπως επιστρέψουν μετά 48-72 ώρες για έλεγχο του τραύματος.
Οι υπόλοιποι ασθενείς με μη οξέα φαινόμενα θα πρέπει να παραπεμθούν σε χειρουργικά ή ειδικά κέντρα για καθορισμό οριστικής θεραπεία. Στο μεσοδιάστημα λαμβάνουν συντηρητική αγωγή.
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε οριστική χειρουργική θεραπεία, πρέπει να παρακολούθουνται ανά τακτά διαστήματα μέχρις ότου επουλωθούν τα τραύματα. Προσοχή σε τακτικές και μαλακές κενώσεις. Παράγοντες που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων και άφθονα υγρά είναι ουσιώδη. Τα μαλακτικά φάρμακα (πχ δισακοδύλη, πικοθειϊκό νάτριο, σέννα κ.α) ελαχιστοποιούν τη δυσκοιλιότητα και το τάνυσμα.
Λουτρά στις μπανιέρες για άνεση και υγιεινή είναι ουσιώδη.
Λογική χρήση παυσιπόνων ανακουφίζει από τον πόνο. Η ακεταμινοφαίνη ή η παρακεταμόλη είναι το φάρμακο εκλογής σε ασθενείς με πόνο και υπερευαισθησία στην ασπιρίνη και τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή νόσο από το ανώτερο πεπτικό σύστημα ή σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα.
Οι ασθενείς πρέπει να συμβουλεύονται στα ακόλουθα:
Αποφυγή δυσκοιλιότητος
Απώλεια βάρους
Αποφυγή μεγάλης παραμονής στη τουαλέτα
Αποφυγή καθιστικής ζωής
Βελτίωση τοπικής υγιεινής
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology.  2004;126:146 -2.
2. Andrews B.T., Layer G.T., Jackson B.T., Nicholls R.J. Randomized trial comparing diathermy hemorrhoidectomy with the scissor dissection Milligan-Morgan operation. Dis Colon Rectum. 1993;36:580-3.
3. Arbman G., Krook H., Haapaniemi S. Closed vs. open hemorrhoidectomy--is there any difference?. Dis Colon Rectum. 2000;43:31-4.
4. Armstrong D.N., Ambroze W.L., Schertzer M.E., Orangio G.R. Harmonic Scalpel vs. Electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis Colon Rectum. 2001;44:558-64.
5. Armstrong D.N. Multiple hemorrhoidal ligation: a prospective, randomized trial evaluating a new technique. Dis Colon Rectum. 2003;46:179-86.
6. Barron J. Office ligation treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum.  1963;6:109-13.
7. Behboo R., Zanella S., Ruffolo C., et al. Stapled haemorrhoidopexy: extent of tissue excision and clinical implications in the early postoperative period. Colorectal Dis. 2011;13:697-702.
8. Bernstein W.C. What are hemorrhoids and what is their relationship to the portal venous system?. Dis Colon Rectum. 1983;26:829-34.
9. Blaisdel P.C. Prevention of massive hemorrhage secondary to hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet. 1958;106:485-8.
10. Boccasanta P., Venturi M., Orio A., et al. Circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoidal disease. Hepatogastroenterology. 1998;45:969-72.
11. Boccasanta P., Capretti P.G., Venturi M., et al. Randomised controlled trial between stapled circumferential mucosectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse. Am J Surg. 2001;182:64-8.
12. Bonello J.C.. Who's afraid of the dentate line? The Whitehead hemorrhoidectomy. Am J Surg. 1988;156(3 Pt 1):182-6.
13. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., et al. Randomized trial of open versus closed day-case haemorrhoidectomy. Br J Surg. 1999;86:612-3.
14. Cataldo P., Ellis C.N., Gregorcyk S.,et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised). Dis Colon Rectum. 2005;48:189-94.
15. Ceci F., Picchio M., Palimento D., Calì B.,et al. Long-term outcome of stapled hemorrhoidopexy for Grade III and Grade IV hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2008;51:1107-12.
16. Chawla Y., Dilawari J.B. Anorectal varices--their frequency in cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension. Gut. 1991;32:309-11.
17. Devien C.V., Pujol J.P. Total circular hemorrhoidectomy. Int Surg. 1989;74:154-7.
18. Esser S., Khubchandani I., Rakhmanine M. Stapled hemorrhoidectomy with local anesthesia can be performed safely and cost-efficiently. Dis Colon Rectum. 2004;47:1164-9.
19. Faucheron J.L., Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for the treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-year follow-up results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum. 2008;51:945-9.
20. Ferguson J.A., Mazier W.P., Ganchrow M.I., Friend W.G.. The closed technique of hemorrhoidectomy. Surgery. 1971;70:480-4.
21. Franklin E.J., Seetharam S., Lowney J., Horgan P.G. Randomized, clinical trial of Ligasure vs conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2003;46:1380-3.
22. Gençosmanoglu R., Sad O., Koç D., Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2002;45:70-5.
23. Gibbons C.P., Bannister J.J., Read N.W. Role of constipation and anal hypertonia in the pathogenesis of haemorrhoids. Br J Surg. 1988;75:656-60.
24. Gorfine S.R. Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis Colon Rectum. 1995;38:453-6; discussion 456-7.
25. Grucela A., Salinas H., Khaitov S., et al. Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialties and years of experience. Dis Colon Rectum. 2010;53:47-52.
26. Hetzer F.H., Demartines N., Handschin A.E., Clavien P.A. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 2002;137:337-40.
27. Ho Y.H., Seow-Choen F., Tan M., Leong A.F. Randomized controlled trial of open and closed hemorrhoidectomy. Br J Surg. 1997;4:1729-1730.
28. Ho Y.H., Cheong W.K., Tsang C., et al. Stapled hemorrhoidectomy--cost and effectiveness. Randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months. Dis Colon Rectum. 2000;43:1666-75.
29. Hosking S.W., Smart H.L., Johnson A.G., Triger D.R. Anorectal varices, haemorrhoids, and portal hypertension. Lancet. 1989;1(8634):349-52.
30. Jayaraman S., Colquhoun P.H., Malthaner R.A. Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long- term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis Colon Rectum. 2007;50:1297-305.
31. Jayne D.G., Botterill I., Ambrose N.S., et al. Randomized clinical trial of Ligasure versus conventional diathermy for day-case haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2002;89:428- 32.
32. Johansen K., Bardin J., Orloff M.J. Massive bleeding from hemorrhoidal varices in portal hypertension. JAMA. 1980;244:2084-5.
33. Johanson J.F., Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology. 1990;98:380-6.
34. Johanson J.F., Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol. 1992;87:1600-6
35. Johanson J.F., Sonnenberg A. Constipation is not a risk factor for hemorrhoids: a case-control study of potential etiological agents. Am J Gastroenterol. 1994;89:1981-6.
36. Jutabha R., Jensen D.M., Chavalitdhamrong D. Randomized prospective study of endoscopic rubber band ligation compared with bipolar coagulation for chronically bleeding internal hemorrhoids. Am J Gastroenterol.  2009;104:2057-64.
37. Ibrahim S., Tsang C., Lee Y.L., et al. Prospective, randomized trial comparing pain and complications between diathermy and scissors for closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 1998;41:1418-20.
38. Jutabha R., Jensen D.M., Chavalitdhamrong D. Randomized prospective study of endoscopic rubber band ligation compared with bipolar coagulation for chronically bleeding internal hemorrhoids. Am J Gastroenterol.  2009;104:2057-64.
39. Khan S., Pawlak S.E., Eggenberger J.C., et al. Surgical treatment of hemorrhoids: prospective, randomized trial comparing closed excisional hemorrhoidectomy and the Harmonic Scalpel technique of excisional hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001;44:845-9.
40. Katz J.A., Rubin R.A., Cope C., et al. Recurrent bleeding from anorectal varices: successful treatment with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Am J Gastroenterol. 1993;88:1104- 7.
41. Law W.L., Chu K.W. Triple rubber band ligation for hemorrhoids: prospective, randomized trial of use of local anesthetic injection. Dis Colon Rectum.  1999;42:363-6.
42. Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. Infrared coagulation: a new treatment for hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1981;24:602-5.
43. Leff E.I. Hemorrhoidectomy--laser vs. nonlaser: outpatient surgical experience. Dis Colon Rectum. 1992;35:743-6.
44. Madoff R.D., Fleshman J.W.,. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. 2004;126:1463-73.
45. Marx J.A., Hockberger R.S., Walls R.M., et al, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2006:1509-12.
46. Meintjes D. Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (HAL) for the treatment of hemorrhoids. Results in 1415 patients. Patients studies 2000. Available at http://www.pharma.it/eng/pati.htm. Accessed 2011.
47. Milligan E.T., Morgan C.N., Jones L.E. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment for hemorrhoids. Lancet. 1937;2:119-1124.
48. Moesgaard F., Nielsen M.L., Hansen J.B., Knudsen J.T. High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis Colon Rectum.1982;25:454-6.
49. El Nakeeb A.M., Fikry A.A., Omar W.H., et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol. 2008;14:6525-30.
50. O'Regan P.J. Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999;42:683-5.
51. Patel N., O'Connor T. Suture haemorrhoidectomy: a day-only alternative. Aust N Z J Surg. 1996;66:830-1.
52. Pattana-arun J., Wesarachawit W., Tantiphlachiva K., et al. A comparison of early postoperative results between urgent closed hemorrhoidectomy for prolapsed thrombosed hemorrhoids and elective closed hemorrhoidectomy. J Med Assoc Thai.2009;92:1610-5.
53. Perera N., Liolitsa D., Iype S., et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004322.
54. Poen A.C., Felt-Bersma R.J., Cuesta M.A., et al. A randomized controlled trial of rubber band ligation versus infra-red coagulation in the treatment of internal haemorrhoids. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:535-9.
55. Poon G.P., Chu K.W., Lau W.Y., et al. Conventional vs. triple rubber band ligation for hemorrhoids. A prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum.  1986;29:836-8.
56. Perrotti P., Antropoli C., Molino D., et al. Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum.  2001;44:405-9.
57. Perrotti P., Dominici P., Grossi E., et al. Topical nifedipine with lidocaine ointment versus active control for pain after hemorrhoidectomy: results of a multicentre, prospective, randomized, double- blind study. Can J Surg. Feb 2010;53:17-24.
58. Raahave D., Jepsen L.V., Pedersen I.K. Primary and repeated stapled hemorrhoidopexy for prolapsing hemorrhoids: follow-up to five years. Dis Colon Rectum.  2008;51:334-41.
59. Saleeby R.G. Jr., Rosen L., Stasik J.J.,et al. Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief?. Dis Colon Rectum.  1991;34:260-1.
60. Senagore A., Mazier W.P., Luchtefeld M.A., et al. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis Colon Rectum.  1993;36:1042-9.
61. Senagore A.J., Singer M., Abcarian H., et al. A prospective, randomized, controlled multicenter trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results. Dis Colon Rectum. 2004;47:1824-36.
62. Senapati A., Nicholls R.J. A randomised trial to compare the results of injection sclerotherapy with a bulk laxative alone in the treatment of bleeding haemorrhoids. Int J Colorectal Dis. 1988;3:124-6.
63. Seow-Choen F., Ho Y.H., Ang H.G., Goh H.S. Prospective, randomized trial comparing pain and clinical function after conventional scissors excision/ligation vs. diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1992;35:1165-9.
64. Shalaby R., Desoky A. Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2001;88:1049-53.
65. Tan J.J., Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum.  2001;44:677-9.
66. Templeton J.L., Spence R.A., Kennedy T.L., et al. Comparison of infrared coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: a randomised prospective clinical trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;286(6375):1387-9.
67. Thornton S.C. Sclerotherapy of hemorrhoids. Selected Topics in Colon and Rectal Surgery. Vol 5. Norwalk, Conn: Konsyl Pharmaceuticals; 1992:72-5..
68. Tintinalli J.E., Kelen G.D., Stapczynski J.S., eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2004:540-1.
69. Ui Y. Anoderm-preserving, completely closed hemorrhoidectomy with no mucosal incision. Dis Colon Rectum. 1997;40(10 Suppl):S99-101.
70. Varma J.S., Chung S.C., Li A.K. Prospective randomized comparison of current coagulation and injection sclerotherapy for the outpatient treatment of Barron J Office Ligation treatment of Hemorrhoids. Dis Colon Retum. 1963;6:109-113.
71. Walker A.J., Leicester R.J., Nicholls R.J., Mann C.V. A prospective study of infrared coagulation, injection and rubber band ligation in the treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal Dis. 1990;5:113-6.
72. Whithead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med J. 1882;1:148-150.
73. Wolff B.G., Culp C.E. The Whitehead hemorrhoidectomy. An unjustly maligned procedure. Dis Colon Rectum. 1988;31(8):587-90.
74. Yuksel B.C., Armagan H., Berkem H., et al Conservative management of hemorrhoids: a comparison of venotonic flavonoid micronized purified flavonoid fraction (MPFF) and sclerotherapy. Surg Today. 2008;38:123-9.