Tuesday 13 November 2012

Μεταστατικός Καρκίνος Παχέος Εντέρου Εισαγωγή

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το ήπαρ  είναι η συχνότερη και ενιότε η μοναδική θέση αιματογενών μεταστάσεων του καρκίνου του παχέος εντέρου.  Σύγχρονες  με τη πρωτοπαθή εστιά μεταστάσεις συμβαίνουν σε 15% των περιπτώσεων, ενώ ο κίνδυνος μετάχρονων μεταστάσεων, δηλαδή μετά την εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας, είναι 13%.
Ο κίνδυνος μεταστάσεων στο ήπαρ  αυξάνει σε >30% των ασθενών που έχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις (στάδιο ΙΙΙ της νόσου). 
Στην απουσία oποιασδήποτε θεραπείας, η πρόγνωση των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις είναι δυσοίωνη με την 5ετή επιβίωση να πλησιάζει σχεδόν στο μηδέν.
Η ριζική εξαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων (R0)  έχει βελτιώσει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών, που κυμαίνεται σε 36%-58% στα πέντε χρόνια και σε 23%-36% στα δέκα χρόνια. Επιπροσθέτως, η ασφαλής ηπατική χειρουργική σε έμπειρα χέρια έχει βελτιώσει σημαντικά την περιεγχειρητική θνητότητα (<5%).
H σημαντικότερη πρόοδος στη θεραπεία του ορθο-κολικού καρκίνου την περασμένη δεκαετία υπήρξε η εισαγωγή μερικών δραστικών κυτταροτοξικών ουσιών και βιολογικών παραγόντων, που στοχεύουν τα καρκινικά κύτταρα. Μέχρι τα μέσα του 1990 , η 5-φθοριο-ουρακίλη (5-FU) ήταν το μοναδικό φάρμακο στη διάθεση μας για τη θεραπεία του μεταστατικού ορθο-κολικού καρκίνου, με ανταπόκριση ανερχόμενη σε 20% των ασθενών, χωρίς καμία, όμως, βελτίωση της ολικής επιβιώσεως αυτών.
Μία τελευταίως δημοσιευθείσα πολυκεντρική μελέτη (RCT) με 5-FU μονοθεραπεία  έδειξε αύξηση της ελεύθερης νόσου επιβιώσεως και μία τάση αυξήσεως της ολικής επιβιώσεως σε σύγκριση με εκτομές μόνον των μεταστάσεων. Αν και τέτοιο θεραπευτικό σχήμα θεωρείται απηρχαιομένο, η μοναδική αυτή μελέτη υποδηλοί, ότι καλύτερα αποτελέσματα θα πρέπει να αναμένονται με νέα θεραπευτικά σχήματα.
Έκτοτε δύο ισχυρά κυτταροτοξικά φάρμακα, η οξαλιπλατίνη (oxaliplatin) και η ιρινοτεκάνη (irinotecan) εισήχθησαν στην αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου.  Η ιρινοτεκάνη σε συνδυασμό με 5-FU αύξησε σε 39% την ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία. Παρομοίως η οξαλιπλατίνη βελτίωσε την ανταπόκριση της νόσου από 22% σε 51%.
Περαιτέρω οφέλη αποκτήθηκαν τελευταία με την εισαγωγή βιολογικών παραγόντων, των μονοκλωνικών αντισωμάτων της κετουξιμάμπης (Cetuximab) και της πανιτουμουμάμπης (PanitumumabP-mab’) (χιμαιρικό IGg1 μονοκλωνικό αντίσωμα)  που στοχεύουν εναντίον του  υποδοχέως EGFR ή της μπεβασιζουμάμπης (BevacizumabBev’) (πλήρες ανθρώπειο IGg2 μονοκλωνικό αντίσωμα) που στοχεύει εναντίον του υποδοχέως VEGF. Ο συνδυασμός της οξαλιπλατίνης ή της ιρινοτεκάνης με βιολογικούς παράγοντες έδειξe υψηλή ανταπόκριση του όγκου σε >60% των περιπτώσεων.
Ο συνδυασμός τέτοιων θεραπευτικών σχημάτων μαζί με ριζική χειρουργική εκτομή των ηπατικών μεταστάσεων, έχουν αυξήσει την ολική επιβίωση (>20 μήνες), με 10ετή επιβίωση να επιτυγχάνεται σε 20-25% των ριζικώς αντιμετωπισθέντων ασθενών.
Περαιτέρω, η καλύτερη επιλογή ασθενών με τη χρήση μοντέρνων απεικονιστικών μεθόδων και περισσότερο επιθετικών χειρουργικών τεχνικών έχουν διευρύνει τις ενδείξεις ηπατεκτομών στους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου στο ήπαρ. Στον ίδιο χρόνο, χάρις στη δυνατότητα συνδυασμού χημειοθεραπευτικών (Χ-Θ) σχημάτων, η αρχική % αναλογία των ανεγχείρητων περιπτώσεων, που πρέπει να αναθεωρηθεί για χειρουργείο, αυξάνει.
Επίσης, η μεγαλύτερη εμβάθυνση στη βιολογία της νόσου έχει προλειάνει το έδαφος για καλύτερη επιλογή ασθενών για θεραπεία με αντι-ΕGFR παράγοντες και καλύτερη προγνωστική διαστρωμάτωση των περιπτώσεων αυτών.