Friday 19 December 2014

Κήλες Του Κοιλιακού Τοιχώματος


ΚΗΛΕΣ ΤΟΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ











Κήλες Του Κοιλιακού Τοιχώματος Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, ασυνήθεις σε άλλα ζώα, είναι το συνηθέστερο μεταξύ όλων των χειρουργικών προβλημάτων στον άνθρωπο. Η καλή γνώση τους (συνήθων και ασυνήθων μορφών) και οι περιπτώσεις που μιμούνται αυτές είναι βασικές προϋποθέσεις που πρέπει να έχει ο γενικός χειρουργός και ο παιδοχειρουργός. Οι κήλες είναι η κυριότερη αιτία απώλειας εργασίας και αναπηρίας, που μερικές φορές μπορεί να αποβεί θανατηφόρως. Πάνω από 1.000.000 επεμβάσεις κηλών  εκτελούνται κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες,  με 77% αυτών να αφορούν βουβωνοκήλες και 90% από αυτές να αναφέρονται σε άρρενες ασθενείς.
Οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος περιγράφονται με βάση την ανατομική τους εντόπιση. (Εικόνα 1)
Η χειρουργική τους αντιμετώπιση, παρά την περιγραφή τους από την αρχαιότητα (Εικόνα 2),  παραμένει αμφιλεγόμενη μέχρι σήμερα.
Εξ ορισμού η κήλη αφορά ανώμαλη προβολή από ένα ανατομικό χώρο σε έναν άλλο, με τα προβάλλοντα μέρη να περιέχονται σε ένα σακοειδές μόρφωμα (κηλικός σάκος) που σχηματίζεται από μεμβράνη, η οποία υπό φυσιολογικές συνθήκες επενδύει κοιλότητες.
Παραλλαγές του ορισμού της κήλης υπάρχουν σε σχέση με τα συγγενή ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος. Η συγγενής ομφαλοκήλη χαρακτηρίζεται ως προβολή των σπλάγχνων από την περιτοναϊκή κοιλότητα στον ομφάλειο μίσχο, με το περιεχόμενο να καλύπτεται από διάφανο διπέταλο σάκο, συνιστάμενο από το άμνιο και το περιτόναιο.  Ενίοτε ο σάκος ρήγνυται προγεννητικώς ή κατά τη διάρκεια του τοκετού, καθισταμένης έτσι δύσκολης της αναγνωρίσεώς του. Το υφιστάμενο έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος υπερβαίνει τα 4 εκ.. Τα ομφαλικά αγγεία εισέρχονται εντός του σάκου και οδεύουν προς τα άνω στην αριστερή πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος. (Εικόνα 3)
Από την άλλη πλευρά, η γαστρόσχιση είναι παρούσα όταν τα σπλάγχνα του μεσεντέρου (εμβρυϊκού μέσου εντέρου) προβάλλει δια μέσου κεντρικού περιτοναϊκού ελλείμματος του κοιλιακού τοιχώματος και δεν καλύπτεται από σάκο. Σε αυτή την περίπτωση τα ‘εξωσωματικά’ όργανα προβάλλουν εντός του αμνιακού υγρού κατά την εμβρυϊκή ζωή ή στην ατμόσφαιρα μετά την γέννηση. Το υπεύθυνο κοιλιακό τοιχωματικό έλλειμμα είναι <4 εκ. και εντοπίζεται σχεδόν πάντοτε προς τα δεξιά και κάτω του ομφαλού. (Εικόνα 4) 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ
Η σχισμοειδής απεικόνιση του έσω βουβωνικού στομίου, κατά τη διάρκεια μυϊκής ασκήσεως του κοιλιακού τοιχώματος, αναστέλλει την δυνατότητα προβολής εντέρου δια μέσου αυτού. Μυϊκή παράλυση ή κάκωση απενεργοποιεί το αποτέλεσμααυτό δηλαδή της, δίκην φωτογραφικού διαφράγματος, συγκλείσεως του έσω βουβωνικού στομίου. Επιπροσθέτως, η απονεύρωση του εγκαρσίου κοιλιακού μυός αποπλατύνεται κατά τη διάρκεια τάσεως, ενισχύοντας έτσι το έδαφος του βουβωνικού πόρου. Η υψηλή θέση του μυοαπονευρωτικού τόξου, συγγενώς, μπορεί να εμποδίσει το αποτέλεσμα αντιστηρίξεως. Νευραπραξία ή νευρόλυση μετά από σκωληκοειδεκτομή ή μετά από επεμβάσεις των μηριαίων αγγείων αυξάνει τη συχνότητα εμφανίσεως κήλης στους ασθενείς αυτούς.
Η κλινική εμφάνιση κήλης υποδηλώνει το επανειλημμένο στρές ως παράγοντα αναπτύξεως κήλης. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως  σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις φαίνεται να συμβάλλει στο σχηματισμό κήλης σε αυτούς τους πληθυσμούς. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως συνδέεται με χρόνιο βήχα, επίμονη δυσκοιλιότητα, παρουσία ασκίτη, αύξηση περιτοναϊκού υγρού λόγω ατρησίας των χοληφόρων, περιτοναϊκή διάλυση, κοιλιο-περιτοναϊκή βαλβιδική παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ενδοπεριτοναϊκές μάζες ή οργανομεγαλία.
Άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από αυξημένη συχνότητα εμφανίσεως  βουβωνοκήλης είναι η εκστροφή της ουροδόχου κύστεως, η νεογνική ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η μυελο-μηνιγγοκήλη και η κρυψορχία. Υψηλά ποσοστά βουβωνοκήλης (16%-25%) συμβαίνουν σε πρόωρα νεογνά. Η συχνότητα αυτή είναι αντιστρόφως ανάλογη με το βάρος των νεογνών.
Η θήκη του ορθού κοιλιακού μυός γειτονικά προς τις βουβωνοκήλες είναι λεπτότερη απότι φυσιολογικά. Επίσης, η υπερπλασία των ινοβλαστών  είναι μικρότερη απότι φυσιολογικά, ενώ ο ρυθμός κολλαγονολύσεως φαίνεται αυξημένος. Οι ναύτες που αναπτύσσουν σκορβούτο παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα κηλών. Ασυνήθεις καταστάσεις διαταραχής του κολλαγόνου (πχ τα σύνδρομα: Ehlers-Danlos, εμβρυϊκής υδαντοϊνης, Freeman-Seldom, Hunter-Hurler, Kniest, Marfan και Mosquito) παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά  εμφανίσεως κήλης, όπως συμβαίνει, επίσης, στην ατελή οστεογένεση, στην ψευδο Hurler πολυδυστροφία και στο σύνδρομο Scheie.
Η επίκτητη ανεπάρκεια της ελαστάσης μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση κηλών.  Αυξημένα επίπεδα ελαστάσης και ελαττωμένα επίπεδα α1-αντιθρυψίνης που συνδέονται με το κάπνισμα συμβάλλουν στην αυξημένη εμφάνιση κηλών στους βαρείς καπνιστές. Η συμβολή βιοχημικών και μεταβολικών παραγόντων στη δημιουργία βουβωνοκηλών παραμένει θέμα υπό συζήτηση.
Οι βουβωνοκήλες συνήθως ταξινομούνται σε λοξές και ευθείες. Η ευθεία βουβωνοκήλη συμβολίζει εξασθένηση της εγκαρσίας περιτονίας αντιστοίχως προς το τρίγωνο του  Hesselbach, το οποίο ορίζεται από το βουβωνικό σύνδεσμο κάτωθεν, τα κάτω επιγαστρικά αγγεία προς τα έξω και τον κοινό καταφυτικό τένοντα έσω λοξού και εγαρσίου κοιλιακού μυός προς τα έσω. (Εικόνα 5)
Η λοξή βουβωνοκήλη ακολουθεί πορεία εντός του βουβωνικού πόρου. Καταλήγει δε από την παραμονή ανοικτής της ελυτροειδούς αποφύσεως του περιτοναίου. Ο πόρος αρχίζει από το έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου, που εντοπίζεται κατά προσέγγιση στη μεσότητα μεταξύ ηβικής συμφύσεως και προσθίας άνω λαγονίου ακάνθης, και διαδράμει προς τα κάτω κατά μήκος του βουβωνικού συνδέσμου μέχρι το έξω βουβωνικό στόμιο,  που εντοπίζεται επί τα εκτός των κάτω επιγαστρικών αγγείων, υποδορίως και ελαφρώς άνωθεν του ηβικού φύματος. Το περιεχόμενο της κήλης ακολουθεί την πορεία του όρχεως προς τα κάτω εντός του οσχεϊκού σάκου. (Εικόνα 6)

ΜΗΡΟΚΗΛΗ
Η μηροκήλη ακολουθεί δίοδο κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου δια μέσου του μηριαίου πόρου (δακτυλίου). Ο πόρος κείται επί τα εντός της μηριαίας φλεβός και επί τα εκτός του βοθριωτού ή Γιμβερνάτειου συνδέσμου. Επειδή οι μηροκήλες προβάλλουν δια μέσου περιορισμένου χώρου, ευκόλως περισφίγγονται ή και στραγγαλίζονται. (Εικόνα 7) Οι περί την κήλη περιτονίες ή μυς μπορεί να είναι παραμορφωμένοι.

ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ
Η ομφαλοκήλη συμβαίνει δια μέσου του ινομυώδους δακτυλίου, του ομφαλικού δακτυλίου, ο οποίος αποφράσσεται στην ηλικία των 2 ετών. Είναι συγγενούς προελεύσεως κήλες και υφίστανται επέμβαση εάν παραμείνουν στα παιδιά πάνω από την ηλικία των 2-4 ετών. (Εικόνα 8)
Αν και οι ομφαλοκήλες στα παιδιά προέρχονται από ανεπαρκή σύγκλειση του ομφαλικού δακτυλίου, μόνον 1 στους 10 ενήλικες με ομφαλοκήλη έχουν το έλλειμμα αυτό ως παιδιά.   Οι ομφαλοκήλες στους ενήλικες συμβαίνουν δια μέσου ενός πόρου, που ορίζεται από τη λευκή γραμμή προσθίως, την ομφαλική περιτονία οπισθίως και την θήκη του ορθού κοιλιακού μυός πλαγίως. Απόδειξη, ότι οι ομφαλοκήλες επιμένουν  από την παιδική ηλικία, για να παρουσιασθούν στην ενήλικο ζωή, είναι η αυξημένη συχνότητα αυτών μεταξύ των αφροαμερικανών. Οι πολλαπλές εγκυμοσύνες, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και ο απλός (και όχι διπλός) χιασμός της μέσης λευκής γραμμής συνοδεύονται από ομφαλοκήλη. Ο συγγενής υποθυρεοειδισμός, το σύνδρομο της εμβρυϊκής υδαντοϊνης, τα σύνδρομα Freeman-Sheldom και Beckwith-Wiederman και η διαταραχή του κολλαγόνου και του μεταβολισμού των πολυσακχαριτών (όπως το σύνδρομο  Hunter-Hurler, η ατελής οστεογένεση και το σύνδρομο Ehlers-Danlos) θα πρέπει να θεωρούνται στα παιδιά με μεγάλες ομφαλοκήλες.

ΚΗΛΗ RICHTER
Η κήλη αυτή συμβαίνει όταν μέρος του τοιχώματος του λεπτού εντέρου (αντιμεσεντερικό χείλος) προεξέχει δια μέσου ελλείμματος του κοιλιακού τοιχώματος. Η κήλη αυτή αφορά μέρος της περιφέρειας του εντέρου. (Εικόνα 9) Έτσι το έντερο μπορεί να μην έχει αποφραχθεί, ακόμη και αν η κήλη έχει περισφιγχθεί. Η μορφή αυτή μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε κήλη και είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη στο ότι ένα τμήμα του εντέρου μπορεί αναπόφευκτα να αναταχθεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα και να οδηγήσει σεισχαιμία του περισφιγχθέντος τοιχώματος, νέκρωση, διάτρηση και περιτονίτιδα. Παραλλαγές της κήλης αυτής είναι όταν το περιεχόμενο του σάκου είναι η μεκέλειος απόφυση (κήλη Littre) ή η σκωληκοειδής απόφυση (κήλη Amyand). (Εικόνα 10)

METEΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΗΛΗ
Η μετεγχειρητική κήλη είναι ιατρογενής κατάσταση, που συμβαίνει σε 2-10% όλων των επεμβάσεων στη κοιλία, δευτερογενώς λόγω διασπάσεως της περιτοναϊκής συγκλείσεως του τοιχώματος σε μία χειρουργική επέμβαση. Ακόμη και μετά τη διόρθωσή τους, οι τιμές υποτροπής ανέρχονται σε 20-45% των περιπτώσεων.

ΚΗΛΗ ΣΠΙΓΓΕΛΕΙΟΥ ΓΡΑΜΜΗΣ
Η κήλη αυτή συμβαίνει λόγω ελαττώματος της σπιγγελείου γραμμής που ορίζεται από το έξω χείλος του ορθού κοιλιακού στην ημισεληνοειδή γραμμή (από το πλευρικό τόξο μέχρι το ηβικό φύμα). (Εικόνα 11) Ανώμαλος προσανατολισμός της ημισεληνοειδούς και της ημικυκλίου γραμμής  μαζί με παχυσαρκία, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, ηλικία και  απότομη απώλεια βάρους οδηγεί στη δημιουργία των κηλών αυτών.
Υπάρχουν δύο τύποι σπιγγελείου κήλης: Ο διάμεσος τύπος και ο υποδόριος τύπος. Η διάκριση μεταξύ των δύο αυτών τύπων βελτιστοποιεί την χειρουργική προσέγγιση, οσάκις  ενδείκνυται, και αυτό επιτυγχάνεται με την βοήθεια της αξονικής τομογραφίας. (Εικόνα 12)

ΚΗΛΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΤΡΗΜΑΤΟΣ
Η κήλη του θυρεοειδούς τρήματος ακολουθεί την οδό των θυρεοειδικών αγγείων, νεύρου και μυών. Υπάρχει μεγαλύτερη προδιάθεση στις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες  (σχέση 7:1) λόγω της φυλογενετικώς μεγαλύτερης διαμέτρου του τρήματος. Η κήλη είναι πιθανότερον να εμφανισθεί στους ηλικιωμένους. Λόγω της ανατομικής θέσης εμφανίζεται συχνότερο ως εντερική απόφραξη παρά ως προβολή του εντερικού περιεχομένου.

ΑΛΛΕΣ ΚΗΛΕΣ
Ανώμαλος σχηματισμός στο χιασμό της λευκής γραμμής οδηγεί στη δημιουργία ανώμαλων μορφών κήλης της λευκής γραμμής με συνέπεια τον σχηματισμό επιγαστρικών κηλών (επιπλοοκηλών).
Οι πολλαπλές εγκυμοσύνες και η ηλικία προκαλούν χαλαρότητα του πυελικού εδάφους που οδηγεί στην εμφάνιση περινεϊκών κηλών. (Εικόνα 13) Εσωτερικές υπερκυστικές κήλες πιθανόν προέρχονται από συγγενή ανεπάρκεια περιτονιών.

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΗΛΕΣ
Ο υποκείμενος εμβρυογενετικός παράγων στην ομφαλοκήλη και στη γαστρόσχιση είναι η ανεπαρκής σύγκλειση του αναπτυσσόμενου πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή του ομφαλικού δακτυλίου (περιοχή εξόδου του ομφαλίου λώρου).
Παραλλαγές στη μετανάστευση της πλαγίας εμβρυϊκής πτυχής καταλήγει σε αμφότερα τα ελαττώματα αυτά. Επιπροσθέτως, τα περισσότερα παιδιά με ομφαλοκήλη  και όλα τα παιδιά με γαστρόσχιση παρουσιάζουν ατελή στροφή του εντέρου. Η εντόπισή τους, εκτός της χοριακής κοιλότητος του εμβρύου, εμποδίζει τη φυσιολογική προσκόλληση του εντέρου στο οπισθοπεριτόναιο.
Εσφαλμένη ανάπτυξη άλλων τμημάτων του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να οδηγήσει σε ειδικές ανωμαλίες. Το 1967, ο Duhamel πρότεινε ότι η ανώμαλη ανάπτυξη της κεφαλικής εμβρυϊκής πτυχής του κοιλιακού τοιχώματος οδηγεί σε τοιχωματικά ελλείμματα του θώρακος, του διαφράγματος και του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, τα οποία συνιστούν το σύνδρομο της ανώτερης μέσης γραμμής (πενταλογία του Cantrell). To σύνδρομο αυτό περιλαμβάνει: δισχιδή στερνική σχισμή, πρόσθιο έλλειμμα του διαφράγματος και του περικαρδίου, ομφαλοκήλη και συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς.
Η ανώμαλη ανάπτυξη της ουραίας εμβρυϊκής πτυχής προκαλεί ελλείμματα στην πύελο, στο οπισθέντερο (τελικό ή οπίσθιο εμβρυϊκό έντερο), στο ιερό οστό, στα γεννητικά όργανα και στην ουροδόχο κύστη.
Το σύνδρομο της κατώτερης μέσης γραμμής περιλαμβάνει υπογαστρική ομφαλοκήλη, εκστροφή της ουροδόχου κύστεως ή αμάρα (κλοάκη), εντεροκυστική σχισμή, ατρησία του κόλου ή του πρωκτού, έλλειμμα των ιερών σπονδύλων και συχνά μηνιγγοκήλες.
Ανώμαλη ανάπτυξη της πλαγίας εμβρυϊκής πτυχής (πλαγία εμβρυϊκή αναδίπλωση) καταλήγει σε ομφαλοκήλη καθώς και σε γαστρόσχιση. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η ομφαλοκήλη καταλήγει από την παραμονή του ομφαλικού μίσχου στο σωματόπλευρο (εξωτερικό στρώμα του μεσοδέρματος).
Κατά προσέγγιση 20% των νηπίων με ομφαλοκήλη συνοδεύεται από χρωμοσωμιακές ανωμαλίες (πχ τρισωμία 13, τρισωμία 18, τρισωμία 21 ή σύνδρομο Klineferter). To σύνδρομο OEIS χαρακτηρίζεται από το συνδυασμό ομφαλοκήλης, εκστροφής της ουροδόχου κύστεως, ατρησίας του πρωκτού και ελλειμμάτων της σπονδυλικής κύστης.
Περισσότερα από το 50% των νηπίων με ομφαλοκήλη παρουσιάζουν νευρολογικές, καρδιακές, ουρολογικές και σκελετικές ανωμαλίες. Το ήπαρ είναι παρόν εντός του κηλικού σάκου σε 35% των ασθενών. Σε μικρές ομφαλοκήλες είναι πιθανόν το περιεχόμενο του σάκου να είναι η μεκέλειος απόφυση.
Το μητρικό κάπνισμα συνοδεύεται από αυξημένη επίπτωση ομφαλοκήλης και γαστροσχίσεως. Αυξημένη συχνότητα ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος  σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα ατραζίνης στο πόσιμο νερό (παρασιτοκτόνο φυτοφάρμακο).
Η γαστρόσχιση πιστεύεται ότι είναι το αποτέλεσμα ανεπαρκούς αναπτύξεως του εμβρυϊκού κοιλιακού τοιχώματος. Αποτέλεσμα το έντερο ρήγνυται έξω από το κοιλιακό τοίχωμα στα δεξιά του ομφαλού, όπου υπάρχει εξασθένηση του τοιχώματος δευτερογενώς λόγω επαναρροφήσεως της δεξιάς ομφαλικής φλεβός κατά το πρώϊμο στάδιο της κυήσεως.
Πειραματικώς η χορήγηση του εντομοκτόνου  μεθυλ-παραθείου έχει προκαλέσει γαστρόσχιση. Η διαπλακούντειος μεταφορά τέτοιων ουσιών (τερατογόνων) βοηθάει στη εξήγηση της γαστροσχίσεως σε ετεροθαλείς αδελφούς.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία των λοξών βουβωνοκηλών αποδίδεται στην εμβρυολογία της βουβωνικής περιοχής και στην κάθοδο του όρχεως στη φυσιολογική του θέση. Μία λοξή κήλη είναι συγγενής κήλη, ασχέτως ηλικίας του ασθενούς. Συμβαίνει λόγω προβολής ενός ενδοκοιλιακού οργάνου εντός μη αποφραχθείσης και συνεπώς ανοιχτής ελυτροειδούς αποφύσεως. (Εικόνα 14) Εδώ εφαρμόζονται οι ακόλουθοι όροι:
1/ Εάν η απόφυση περιέχει σπλάγχνο, ο ασθενής έχει λοξή βουβωνοκήλη.
2/ Εάν περιτοναϊκό υγρό συγκοινωνεί μεταξύ της κοιλότητος της ελυτροειδούς αποφύσεως και της περιτοναϊκής κοιλότητος, ο ασθενής έχει επικοινωνούσα υδροκήλη.
3/ Εάν ο ασθενής έχει συγκεντρωμένο υγρό στο όσχεο ή στο σπερματικό τόνο, χωρίς να υπάρχει επικοινωνία αυτού με το υγρό της περιτοναϊκής κοιλότητος, τότε ο ασθενής έχει μη επικοινωνούσα υδροκήλη του οσχέου ή του σπερματικού τόνου αντιστοίχως. Στις γυναίκες η συγκέντρωση υγρού στην ελυτροειδή απόφυση καταλήγει σε υδροκήλη του πόρου του Nuck.
Η ελυτροειδής απόφυση, όμως, αδυνατεί να κλείσει επαρκώς σε 40-50% των παιδιών χωρίς να εμφανίζεται κήλη. Συνεπώς και άλλοι παράγοντες φαίνεται να παίζουν ρόλο στην κλινική ανάπτυξη της λοξής κήλης. Οικογενής προδιάθεση υπάρχει σε 11.5% των ασθενών με οικογενειακό ιστορικό. Ο σχετικός κίνδυνος για βουβωνοκήλη είναι 5.8 σε αδελφούς αρρένων περιπτώσεων, 4.3 σε αδελφούς θηλέων περιπτώσεων, 3.7 σε αδελφές αρρένων περιπτώσεων και 17.8 σε αδελφές θηλέων περιπτώσεων.
Γενικώς, οποιαδήποτε κατάσταση αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση μπορεί να συμβάλλει στο σχηματισμό κήλης και περιλαμβάνει τις ακόλουθες:
Εξεσημασμένη παχυσαρκία, άρση μεγάλων βαρών, βήχας, έντονος τανυσμός κατά την αφόδευση ή την ούρηση, ασκίτης, περιτοναϊκή διάλυση, χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κοιλιο-περιτοναϊκή βαλβιδική παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (Εικόνα 15) και οικογενειακό ιστορικό κηλών.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Περίπου 10% του πληθυσμού στις Ηνωμένες Πολιτείες αναπτύσσει κάποια μορφή κήλης στη διάρκεια της ζωής30.
Πάνω από 1.000.000 χειρουργικές επεμβάσεις για κήλες του κοιλιακού τοιχώματος εκτελούνται κάθε χρόνο, με 77% από αυτές να αφορούν βουβωνοκήλες5,31.
Η συχνότητα των διαφόρων τύπων κήλης έχει ως ακολούθως: Περίπου 75% όλων των κηλών είναι βουβωνοκήλες. Από αυτές 50% είναι λοξές (σχέση ανδρών-γυναικών= 7:1) και με δεξιά συνήθως εντόπιση, ενώ 25% είναι ευθείες28.  Ποσοστό 2% των βουβωνοκηλών είναι κήλες εξ επολισθήσεως με εντόπιση συχνότερα αριστερά (σχέση αριστερής-δεξιάς = 4.5:1).
Περίπου 14% των κηλών είναι ομφαλοκήλες,  3-5% μηροκήλες και 10% των κηλών μετεγχειρητικές κήλες ή κοιλιοκήλες (Σχέση ανδρών-γυναικών= 1:2)26.
Οι ενδοτοιχωματικές, οι υπερκυστικές, οι οσφυϊκές, οι ισχιακές και οι περινεϊκές κήλες είναι σπάνιες. Οι ενδοτοιχωματικές κήλες εντοπίζονται δεξιά σε 70% των περιπτώσεων, με παρόμοια ποσοστιαία αναλογία περιπτώσεων να αφορούν διαταραχή της καθόδου του όρχεως (θύλακος Denis-Browne).
Σε περιπτώσεις συγγενών κηλών, η συχνότητα της ομφαλοκήλης έχει αυξηθεί ελαφρώς τις τελευταίες δεκαετίες και μάλιστα με ρυθμό 1-2.5 περιπτώσεις/5.000 γεννήσεις. Αντιθέτως, η συχνότητα της γαστροσχίσεως έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία 25 χρόνια με τρέχοντα ρυθμό 1 περίπτωση/3.600 γεννήσεις. Σε μερικές περιοχές η συχνότητα έχει αυξηθεί έως 400% τις τελευταίες δύο δεκαετίες.
Σε διεθνές επίπεδο τα στοιχεία από τις αναπτυσσόμενες χώρες είναι περιοριμένα. Ακολούθως, ακριβής καθορισμός της συχνότητος  και του επιπολασμού των κηλών δεν υπάρχει. Τρέχουσες επιδημιολογικές εκτιμήσεις υποδηλώνουν ότι η κατανομή ως προς το φύλο και ως προς την ανατομική εντόπιση είναι παρόμοιες εκείνων των περισσοτέρων αναπτυγμένων χωρών.

ΗΛΙΚΙΑ
Σε σχέση με την ηλικία, η επίπτωση όλων των μορφών κήλης αυξάνει με την ηλικία.
Η συχνότητα της βουβωνοκήλης στην παιδική ηλικία είναι έως 4.5%. Οι λοξές βουβωνοκήλες συνήθως παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια του 1ου έτους της ζωής, αλλά μπορεί να εμφανισθούν κλινικώς και μέχρι τη μέση ηλικία ή και αργότερα. Οι λοξές βουβωνοκήλες είναι συνηθέστερες στα πρόωρα νήπια παρά στα τελειόμηνα. Αναπτύσσονται σε 13% των νηπίων, που γεννώνται πριν από την 32η εβδομάδα της κυήσεως (8ος μήνας)5. Ευθείες βουβωνοκήλες συμβαίνουν σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς, ως αποτέλεσμα  χαλαρώσεως των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και  εξασθενήσεως των περιτονιών.
Οι ομφαλοκήλες συμβαίνουν κατά προσέγγιση σε 1/6 παιδιά5,28.  Συνήθως αναπτύσσονται σε νεογνά και φθάνουν στο μέγιστο μέγεθος τον 1ο μήνα της ζωής. Οι περισσότερες κήλες του τύπου  αυτού κλείνουν αυτομάτως κατά το 1ο έτος της ζωής. Η συχνότητα σε παιδιά ηλικίας >1 έτους είναι μόνον 2-10%17.
Οι κήλες της σπιγγελείου γραμμής είναι σπάνιες και γενικά συμβαίνουν στην ηλικία των 50 ετών. Δεν αναφέρεται προδιάθεση ως προς το φύλο ή ως προς την εντόπιση.
Οι πρωτοπαθείς περινεϊκές κήλες συμβαίνουν συνήθως σε πολυτόκους και σε μεγάλης ηλικίας γυναίκες.
Οι κήλες του θυρεοειδούς τρήματος συμβαίνουν σε λεπτές, μεγάλης ηλικίας, γυναίκες και εντοπίζονται συχνότερα στη δεξιά πλευρά.
Οι κήλες Richter παρουσιάζονται σε μεγάλης ηλικίας άτομα, κυρίως σε γυναίκες με μηροκήλες. 
Οι κήλες Littre εμφανίζουν μεγαλύτερο φάσμα εντοπίσεως της κήλης και συμβαίνουν σε όλες τις ηλικίες.
Η συχνότητα περισφίγξεως ή στραγγαλισμού της κήλης στους παιδιατρικούς ασθενείς είναι 10-20% και στο ήμισυ από αυτές συμβαίνουν σε νήπια ηλικίας < 6 μηνών5.

ΦΥΛΟ
Σε σχέση με το φύλο οι βουβωνοκήλες είναι ο συχνότερος τύπος σε αμφότερα τα φύλα. Περίπου 25% των ανδρών και 2% των γυναικών παρουσιάζουν βουβωνοκήλη σε κάποιο σημείο της ζωής των5,32 . Η σχέση ανδρών-γυναικών στις λοξές βουβωνοκήλες είναι 7:1 αντιστοίχως.
Οι εξ επολισθήσεως κήλες είναι συχνότερες στους άνδρες απότι στις γυναίκες  και αυξάνει προϊούσης της ηλικίας. Τα θήλεα νήπια εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα επολίσθησης της σάλπιγγος, της ωοθήκης και του πλατέος συνδέσμου.
Οι μηροκήλες, αν και σπάνιες γενικά, συμβαίνουν περισσότερο συχνά  σε γυναίκες λόγω των διαφορών στην ανατομία της πυέλου συγκριτικά με τους άνδρες (σχέση ανδρών-γυναικών= 1:1.8).
Οι ομφαλοκήλες είναι εξίσου συνήθεις σε αμφότερα τα φύλα στην παιδική ηλικία, αλλά είναι τρεις φορές συχνότερες στα θήλεα ενήλικα άτομα  απότι στα άρρενα ενήλικα άτομα (σχέση ανδρών-γυναικών 1:1.7).
Οι μετεγχειρητικές κήλες  ή οι κοιλιοκήλες είναι συχνότερες στις γυναίκες (σχέση ανδρών-γυναικών 1:2), όπως επίσης είναι και οι κήλες του θυρεοειδούς τρήματος (σχέση ανδρών-γυναικών 1:6).
Οι επιγαστρικές κήλες έχουν επίπτωση σε 0.5%  των κηλών και είναι συχνότερες στους άνδρες (σχέση ανδρών-γυναικών 3:1). Όσον αφορά τις υπερκυστικές κήλες είναι περιορισμένου αριθμού, αλλά η βιβλιογραφία αναφέρει ότι συμβαίνει συχνότερα στους άνδρες και δη στους ηλικιωμένους.

ΦΥΛΗ
Οι ομφαλοκήλες είναι συχνότερες σε άτομα αφρικανικής προελεύσεως39.  Όσον αφορά τον παιδιατρικό πληθυσμό, οι ομφαλοκήλες συμβαίνουν σε οκταπλάσια συχνότητα σε έγχρωμα νήπια απότι σε λευκά νήπια32.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Σε μη επείγουσες περιπτώσεις, ενας ασθενής με κήλη παρουσιάζεται λόγω επιπλοκής της κήλης ή η κήλη ανακαλύπτεται τυχαία σε κλινική εξέταση ρουτίνας. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η διάγνωση γίνεται επειδή ο ασθενής ή, προκειμένου για παιδί, ο γονέας ή ο κηδεμών έχει παρατηρήσει μία διόγκωση στη βουβωνική περιοχή ή στο όσχεο. Η παρουσία της διογκώσεως  δεν είναι κατ’ανάγκη σταθερή, αλλά μπορεί να είναι διαλείπουσα και ανάλογα με την ενδοκοιλιακή πίεση, το προέχον όργανο μπορεί να εισέρχεται εντός του χώρου διογκώσεως, δηλαδή του κηλικού σάκου ή να παραμένει εκτός αυτού.
Η ασυμπτωματική κήλη έχει συνήθως τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
Διόγκωση ή πληρότητα στη θέση της κήλης. Αίσθηση πόνου που αντανακλά στη περιοχή της κήλης. Έλλειψη πραγματικού πόνου ή ευαισθησίας στην αντικειμενική εξέταση.  Αύξηση του μεγέθους της κήλης επί αυξήσεως της ενδοκοιλιακής πιέσεως ή με την ορθοστασία.
Στα νήπια το μόνο σύμπτωμα είναι η ευερεθιστότης, ιδιαίτερα όταν η κήλη είναι μεγάλη. Η κήλη στα μεγαλύτερα παιδιά και στους ενήλικες μπορεί να συνοδεύεται από αμβλύ πόνο ή καυστικό πόνο, που επιδεινώνεται κατά την άσκηση ή γενικά την σωματική ένταση (πχ βήχας, τανυσμός). Νευραλγία του λαγονοβουβωνικού νεύρου μπορεί να παρουσιασθεί ως αιφνίδιος αιχμηρός πόνος στην υπό νεύρωση περιοχή.
Η περιεσφιγμένη κήλη μπορεί να συνοδεύεται από επώδυνη διόγκωση προϋπάρχουσας κήλης ή τοιχωματικού ελλείμματος. Η κήλη δεν ανατάσσεται είτε αυτομάτως είτε χειρονακτικώς. Ναυτία, έμετοι και πιθανόν συμπτώματα αποφράξεως του εντέρου.
Ο στραγγαλισμός της κήλης από την περίσφιγξη αυτής διαφοροποιείται ως ακολούθως: Ο πόνος είναι δυσανάλογος με τα αντικειμενικά ευρήματα, πόνος που επιμένει μετά την ανάταξη της περιεσφιγμένης κήλης και παρουσία πυρετού ή σηπτικής εικόνας.
Σε ασθενείς με έντονο πόνο, χωρίς ένδειξη περισφίγξεως ή στραγγαλισμού, η διάγνωση θα πρέπει να στραφεί αλλού.
Γενικώς, οι κήλες είναι η κυρία αιτία αποφράξεως του εντέρου στον κόσμο. Κήλες επικαλυπτόμενες από υπερκείμενους ιστούς (πχ μηροκήλες, κήλες θυρεοειδούς τρήματος, οσφυοκήλη) θα πρέπει συνεπώς να θεωρούνται ως πιθανές αιτίες εντερικής αποφράξεως. Έντονος πόνος είναι δηλωτικό σημείο στραγγαλισμού του εντέρου και συνοδού ισχαιμίας αυτού. Συστροφή του εντέρου κατά την είσοδο του στον κηλικό σάκο μπορεί να οδηγήσει σε απότομη εμφάνιση των συμπτωμάτων, ενώ  βαθμιαία έναρξη πόνου απορρέει από την βαθμιαία παρεμπόδιση της λεμφικής, της φλεβικής και της αρτηριακής κυκλοφορίας, δευτερογενώς λόγω αποφράξεως του αυχένος του κηλικού σάκου.
Περαιτέρω, σε σχέση με τα ανωτέρω ευρήματα θα πρέπει να αξιολογούνται  ορισμένα αντικειμενικά ευρήματα. Η εντόπιση της κήλης μπορεί να παράσχει ιδιαίτερη εικόνα συμπτωμάτων με ή χωρίς συνοδά ανατομικά ευρήματα ως εξής:
Η μηροκήλη λόγω της θέσεώς της, εκτός από πόνο στην κήλη, είναι δυνατόν να παρουσιάσει και πόνο στην έσω επιφάνεια του μηρού.
Η κήλη του θυρεοειδούς τρήματος επειδή καλύπτεται από εν τω βάθει κείμενους ιστούς  μπορεί να μην εμφανισθεί ως διόγκωση. Οι ασθενείς παραπονούνται για κοιλιακό άλγος ή πόνο στην έσω επιφάνεια του μηρού, απώλεια βάρους ή υποτροπιάζοντα επεισόδια μερικής ή πλήρους αποφράξεως του εντέρου. Πίεση του θυρεοειδούς νεύρου προκαλεί πόνο στην έσω επιφάνεια του μηρού και ο ασθενής ανακουφίζεται με κάμψη του ισχίου, ενώ επιδεινώνεται με έκταση ή εξωτερική στροφή αυτού (σημείο Howship-Romberg). (Εικόνα 16)
Η μετεγχειρητική κήλη είναι συνήθως ασυμπτωματική. Οι ασθενείς γενικά παρουσιάζονται με διόγκωση στη θέση της προηγούμενης τομής. Η κήλη μπορεί να καταστεί μεγαλύτερη σε ορθία θέση ή σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως. (Εικόνα 17)

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Γενικά η αντικειμενική εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να εκτελείται με τον ασθενή σε υπτία και ορθία θέση, με ή χωρίς χειρισμό valsava. Ο εξεταστής θα πρέπει να αναγνωρίσει τον κηλικό σάκο, καθώς επίσης και το τοιχωματικό έλλειμμα, μέσω του οποίου προβάλλει η κήλη. Αυτό επιτρέπει τον κατάλληλο χειρισμό κετεύθυνσης της πιέσεως για την ανάταξη της περιεχόμενης κήλης. Ο εξεταστής θα πρέπει επίσης να αναγνωρίσει στοιχεία πιθανής αποφράξεως ή στραγγαλισμού της κήλης.

ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ
Η εξέταση των ενηλίκων επιτυγχάνεται καλύτερα με τον εξεταστή καθήμενο και τον ασθενή σε ορθία θέση. Απεικονίζονται οι περιοχές του βουβωνικού πόρου με πιθανή διόγκωση. (Εικόνα 18) Η πρόκληση βηχός μπορεί να είναι αναγκαία προκειμένου να αποκαλυφθεί η κήλη. Ο βήχας επαναλαμβάνεται καθώς ο εξεταστής εγκολεάζει το όσχεο και αισθάνεται μία ώση. Συγκεκριμένα, ο δείκτης της χειρός τοποθετείται στο όσχεο και προωθείται προς τα άνω προς το επιπολής έξω στόμιο του βουβωνικού πόρου. (Εικόνα 19) Εάν η κήλη κατέρχεται λοξώς και πλήττει τη θηλή του δακτύλου, πιθανόν πρόκειται για λοξή κήλη. Εάν η κήλη πλήττει την παλαμιαία επιφάνεια του δακτύλου από μέσα προς τα έξω, πιθανόν πρόκειται για ευθεία κήλη. Σε άλλες περιπτώσεις η διόγκωση στη βουβωνική περιοχή είναι οφθαλμοφανής. (Εικόνα 20)
Ψηλάφηση των στοιχείων του σπερματικού τόνου εκτελείται με το δάκτυλο να κυλίεται μαλακά περί τον τόνο στον κάθετο άξονα εγγύς του βουβωνικού στομίου. Ο χειρισμός αυτός μπορεί να αποκαλύψει πάχυνση του τόνου.

Εξετάζοντας ένα παιδί για βουβωνοκήλη, ο εγκολεασμός του οσχέου είναι αναποτελεσματικός, διότι η σύσπαση του  υπέρτονου κρεμαστήρος μυός ανατάσσει το περιεχόμενο της κήλης μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα. Στη περίπτωση δυσδιάκριτης κήλης σε ένα παιδί, η ψηλάφηση των στοιχείων του σπερματικού τόνου διευκολύνει την αναγνώριση πεπαχυμένου τόνου, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια τανύσματος, που μπορεί εύκολα να προκληθεί γαργαλώντας το παιδί. Αίσθηση παρόμοια εκείνης δύο τριβομένων μεταξίνων επιφανειών μπορεί να γίνει αισθητή (σημείο μεταξιού).
 Εάν η κήλη δεν είναι εμφανής σε υπτία θέση, το παιδί πρέπει να εξετασθεί σε ορθία θέση με διακοπτόμενους χειρισμούς πιέσεως της κοιλίας.  Παρατηρώντας ο εξεταστής υπό γωνία από το ύψος του θώρακος του παιδιού προς τη βουβωνική περιοχή διαπιστώνει, ότι ο συνδυασμός βαρύτητος και αυξημένης ενδοκοιλιακής πιέσεως προκαλεί διόγκωση του ανοικτού κηλικού σάκου, δίκην εμφυσήσεως αέρος εντός αυτού, και έτσι επιβεβαιώνεται η παρουσία κήλης ή υδροκήλης. Οι βουβωνικοί δακτύλιοι μπορεί να είναι φυσιολογικού μεγέθους ακόμη και σε παιδιά με μεγάλες κήλες. Σε άλλες περιπτώσεις, όπως και στους ενήλικες, η διόγκωση είναι εξεσημασμένη, ακόμη και στα νήπια. (Εικόνα 21)
Σε κήλες εξ επολισθήσεως, ένα τμήμα του εντέρου ή του μεσεντερίου αποτελεί μέρος του κηλικού σάκου. Η ουροδόχος κύστη μπορεί να γίνει αντιληπτή επί τα εντός του κηλικού σάκου και τμήμα παχέος εντέρου (τυφλό στη δεξιά πλευρά και σιγμοειδές κόλον στην αριστερή πλευρά) μπορεί να είναι μέρος του κηλικού σάκου. Στις γυναίκες η ωοθήκη και οι σάλπιγγες μπορεί να αποτελούν μέρος του τοιχώματος του κηλικού σάκου και θα πρέπει προσεκτικά να διαφυλαχθούν κατά την διάρκεια της χειρουργικής διορθώσεως της κήλης.
Εάν το περιεχόμενο του κηλικού σάκου δεν μπορεί  να αναταχθεί καθόλου, η κήλη είναι μη ανατάξιμη. Μία συμπαγής μάζα, δίκην αμυγδάλου, μέσα στο μεγάλο χείλος του αιδοίου μίας παιδίσκης είναι συνήθως η ωοθήκη, η οποία είναι το συνηθέστερα εγκλωβιζόμενο ενδοπεριτοναϊκό όργανο σε θήλεα νήπια. (Εικόνα 22)
Περίπου 15% των παιδιών, ιδιαίτερα των μικρών νηπίων παρουσιάζονται με περίσφιγξη κήλης. Προσπάθεια  ανατάξεως της κήλης είναι επιτυχής σε 75% περίπου των περιπτώσεων και δεν χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση.
Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι 20 φορές πιό επικίνδυνη, από απόψεως επιπλοκών, συγκριτικά με προγραμματισμένη (τακτική) χειρουργική επέμβαση. Συνεπώς ανάταξη του περιεχομένου της περιεσφιγμένης κήλης θα πρέπει να επιχειρηθεί από ένα έμπειρο ιατρό, ενώ θα πρέπει να χορηγηθεί ελαφρά ύπνωση, εάν τούτο κριθεί αναγκαίο. Σε ασθενείς με χρόνιες κήλες, η παρουσία συμφύσεων πιθανόν εμποδίζουν την ανάταξη της κήλης.

ΥΔΡΟΚΗΛΗ
Στην αντικειμενική εξέταση η υδροκήλη διαυγάζει, εάν κατευθυνθεί φωτεινή δέσμη επάνω στο όσχεο. Το ίδιο όμως αποτέλεσμα έχουμε εάν το περιεχόμενο του σάκου καταλαμβάνεται από διατεταμένες από αέρα εντερικές έλικες, αποκλείοντας έτσι κάθε απόπειρα διαγνωστικής παρακεντήσεως. Εάν το μέγεθος του οσχέου παρουσιάζει αυξομειώσεις ή ο εξεταστής συνθλίβει υγρό από το όσχεο προς την περιτοναϊκή κοιλότητα  τότε είναι δυνατόν να είναι παρούσα μία επικοινωνούσα υδροκήλη.
Οι υδροκήλες όταν παρουσιάζονται κατά τη γέννηση θεωρούνται επουσιώδεις, εάν είναι αμφοτερόπλευρες, μαλακές, περιβάλλουν τον όρχι, το μέγεθός τους παραμένει σταθερό και δεν επιμένουν πέραν των 6 μηνών.
Επειδή οι περισσότερες μη επικοινωνούσες υδροκήλες υποχωρούν αυτομάτως, η χειρουργική θεραπεία περιορίζεται στις υδροκήλες εκείνες που διαρκούν >1 έτος, που αναπτύσσουν επικοινωνία, καθώς επίσης και στις επώδυνες περιπτώσεις.
Μία οξεία υδροκήλη μπορεί να εμφανισθεί στην παιδική ηλικία σαν ταχέως αναπτυσσόμενη επώδυνη διόγκωση του οσχέου που μιμείται περιεσφιγμένη κήλη. Η ψηλάφηση των στοιχείων του σπερματικού τόνου στο έσω βουβωνικό στόμιο και η εκτίμηση της κινητικότητάς τους βοηθάει στο να διακρίνουμε τις δύο αυτές καταστάσεις. Η υδροκήλη είναι περισσότερο κινητή με καθορισμένο εγγύς όριο και δεν είναι πυκνή. Η υδροκήλη του σπερματικού τόνου παρουσιάζεται στο βουβωνικό πόρο ως ανώδυνη, ελαστική, στρογγύλη μάζα.

ΜΗΡΟΚΗΛΗ
Διόγκωση ψηλαφούμενη κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου είναι συμβατή με μηροκήλη. Περιτοναϊκά σημεία και εντερική απόφραξη υποδηλώνουν περιεσφιγμένη μηροκήλη. Η προαγγειακή μηροκήλη είναι σπάνια και εκδηλώνεται ως διόγκωση, η οποία μπορεί να εκληφθεί ως ανεύρυσμα της μηριαίας αρτηρίας.
Οι εξωτερικές μηροκήλες διέρχονται κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου και εντοπίζονται επί τα εκτός των μηριαίων αγγείων και κάτωθι του λαγονοηβικού συστήματος. (Εικόνα 23)
Η κήλη Laugier διασχίζει τοιχωματικό έλλειμμα εντοπιζόμενο στον βοθριωτό σύνδεσμο. Η κήλη Cloquet καταλήγει από ανώμαλη πρόσφυση του κτενίτου μυός, ο οποίος επιτρέπει διάτρηση της απονευρώσεως, καθώς ο κηλικός σάκος διαδράμει πάνω από το μηριαίο δακτύλιο. Ο οπισθοαγγειακός κηλικός σάκος κατέρχεται στη μηριαία θήκη της μηριαίας φλεβός.
Η ομφαλοκήλη παρουσιάζεται ως κεντρική διόγκωση στη μεσότητα της κοιλίας. Υπερτροφικό, με υπέρχρωση, δίκην παπύρου, δέρμα πιστοποιεί την υψηλή πίεση που ασκείται από την κήλη στο δέρμα. Το μέγεθος και το σχήμα του τοιχωματικού ελλείμματος  καθορίζει τον τρόπο αντιμετωπίσεως αυτού. (Εικόνα 24)
Ελλείμματα γειτονικά προς τον ομφαλό αναφέρονται ως παρομφάλιες κήλες (Εικόνα 25), ενώ κεφαλικώς του ομφαλού εντοπιζόμενες κήλες αναφέρονται ως επιπλοοκήλες ή κοιλιοκήλες. (Εικόνα 26) Οι κήλες αυτές της μέση γραμμής παρουσιάζονται ως διογκώσεις οπουδήποτε κατά μήκος της λευκής γραμμής και τείνουν να προκαλέσουν αιφνίδιο σοβαρό πόνο κατά τη διάρκεια ασκήσεως .
Η διάταση της λευκής γραμμής του ορθού κοιλιακού μυός είναι κλινικώς επουσιώδης και δεν απαιτείται καμία διόρθωση. Όμως, μπορεί να υπάρχουν πολλαπλές μικρές οπές στη λευκή γραμμή μέσω των οποίων προβάλλει προπεριτοναϊκό λίπος. Οι επιγαστρικές αυτές κήλες συμβαίνουν τόσο στα παιδιά όσον και στους ενήλικες υποδηλώνοντας συγγενή τοιχωματικά ελλείμματα .
Οι κήλες του θυρεοειδούς τρήματος χαρακτηρίζονται από διαλείπουσα, οξεία και σοβαρή υπεραισθησία ή πόνο στην έσω επιφάνεια του μηρού ή στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρος. Οι εκδηλώσεις αυτές συνήθως ανακουφίζονται με κάμψη του ισχίου και επιδεινώνονται από έσω στροφή, προσαγωγή ή έκταση του ισχίου. Σπανίως υπάρχει μάζα στην άνω έσω επιφάνεια του μηρού.
Ευαίσθητη μάζα στη περιοχή του γλουτού που αυξάνει σε μέγεθος είναι δηλωτική ισχιοκήλης. (Εικόνα 27) Ισχιαλγία και συμπτώματα αποφράξεως του εντέρου ή του ουρητήρος μπορεί να συμβεί. Οι κήλες του περινέου παρουσιάζονται γενικά ως μάζες του περινέου με δυσφορία στο κάθισμα. Ενίοτε υπάρχουν αποφρακτικά συμπτώματα με περίσφιγξη.
Οι κήλες της σπιγγελείου γραμμής παρουσιάζονται με εντοπισμένο πόνο και σημεία αποφράξεως από περίσφιγξη. Ο πόνος γίνεται εντονότερος με την σύσπαση των κοιλιακών μυών.
Οι ενδοτοιχωματικές κήλες μεταξύ των μυών του κοιλιακού τοιχώματος παρουσιάζονται παρομοίως. Μία μάζα μπορεί να εντοπίζεται πάνω και πλαγίως του έξω στομίου και το όσχεο μπορεί να μην περιέχει όρχι.
Οι εσωτερικές υπερκυστικές κήλες μπορεί να παρουσιασθούν με συμπτώματα εντερικής αποφράξεως ή συμπτωματολογία ομοιάζουσα με εκείνη της ουρολοιμώξεως.
Ελαφρά δυσφορία στη μέση σε συνδυασμό με διογκούμενη μάζα υποδηλώνει οσφυοκήλη. (Εικόνα 28)
Οι μετεγχειρητικές κήλες είναι συνήθως ασυμπτωματικές, αλλά ενίοτε περισφίγγονται με έντονα συμπτώματα στραγγαλισμού του εντέρου και αντικειμενικά ευρήματα νεκρώσεως του εντέρου.  (Εικόνα 29)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση της βουβωνοκήλης θα πρέπει να γίνει από την οξεία επιδιδυμίτιδα, τη διαπυηθείσα υδραδενίτιδα, την υδροκήλη, το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα και την συστροφή όρχεως.
Η διαφορική διάγνωση μίας βουβωνικής μάζας εντοπιζομένης κάτωθι του βουβωνικού συνδέσμου και επί τα εντός των μηριαίων αγγείων περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Περιεσφιγμένη μηροκήλη, λεμφαδενοπάθεια δευτερογενώς φλεγμονώδους ή νεοπλασματικής διεργασίας και όγκοι μαλακών ιστών.
Με συχνή διόγκωση των λεμφαδένων, η μάζα εντοπίζεται επιπολής και κάτωθεν του μηριαίου δακτυλίου. Στην εξέταση οι διογκωμένοι λεμφαδένες ψηλαφώνται σκληροί, λοβώδεις και αρκετά κινητοί. Πρωτοπαθής βλάβη (πχ κόψιμο, γρατζουνιά ή ανοικτό τραύμα) θα πρέπει να αναζητηθεί μέσω προσεκτικής εξετάσεως της λεμφαδενικής περιοχής. Καλλιέργεια δια παρακεντήσεως λεμφικού υγρού καθορίζει περαιτέρω τη χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας.
Λεμφαδενίτις από τη νόσο εξ ονύχων γαλής συνήθως παρατηρείται στα παιδιά. Η γειτνίαση ή το δήγμα από αιλουροειδές προκαλεί μόλυνση με το βακτηρίδιο Bartonella henselae. (βλατίς σε 3-5 ημέρες, ακολουθούμενη από επιχώριο λεμφαδενίτιδα σε 1-2 εβδομάδες. Περίπου 12% των περιπτώσεων επιπλέκεται με συνοδά συμπτώματα πυρετού, κόπωσης, μυαλγίας, ανορεξίας, εγκεφαλίτιδος, νόσου των οφθαλμών και των αδένων και σοβαρή συστηματική νόσο. Με την πάροδο 2 μηνών τα συμπτώματα υποχωρούν αυτομάτως).
Μολύνσεις, όπως η τουλαραιμία, η τοξοπλάσμωση, η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η ακτινομυκητίαση και η μόλυνση με ΗΙV μπορεί επίσης να προκαλέσει μηροβουβωνική λεμφαδενοπάθεια.
Επιπροσθέτως, μερικοί αθλητές με επανειλημμένους τραυματισμούς μπορεί να παρουσιάσουν επώδυνους αντιδραστικούς βουβωνικούς και μηριαίους λεμφαδένες. Η χρώση ή η καλλιέργεια λεμφαδενικού ιστού βοηθάει στη διάγνωση της φυματιώδους  λεμφαδενίτιδος.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση του ασθενούς παραμένουν το καλύτερο μέσο διαγνώσεως των κηλών. Η εξέταση των συστημάτων θα πρέπει να αναζητήσει με μεγάλη προσοχή άλλες συνοδές καταστάσεις, όπως πχ ασκίτη, βήχα, δυσκοιλιότητα, χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, βουβωνικό απόστημα, αιμάτωμα-λίπωμα, λεμφαδενίτιδα, αποφρακτική ουροπάθεια, ψευδοανεύρυσμα, σπερματοκήλη, όγκους και κρυψορχία.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Οι εργαστηριακές εξετάσεις του αίματος δεν είναι ειδικές για την κήλη, αλλά είναι χρήσιμες για την γενική ιατρική αξιολόγηση του ασθενούς.
Προκειμένου για περιεσφιγμένη κήλη με στραγγαλισμό του εντέρου τα αποτελέσματα της γενικής αίματος δεν είναι ειδικά, αλλά λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή, μπορεί να συμβεί επί στραγγαλισμένου εντέρου περιεσφιγμένης κήλης.
Ηλεκτρολύτες, ουρία και κρεατινίνη είναι χρήσιμες στην εκτίμηση του επιπέδου υδατώσεως του ασθενούς με ναυτία και εμέτους.
Η γενική ούρων βοηθάει στη διαφοροδιαγνωστική αιτίων από το ουροποιητικό σύστημα που προκαλούν πόνο στη βουβωνική περιοχή.
Η αύξηση του επιπέδου του γαλακτικού οξέος υποδηλώνει κακή ιστική αιμάτωση. Οι φυσιολογικές τιμές του δεν αποκλείουν στραγγαλισμό του εντέρου.
Ο έλεγχος της μητρικής a-FP μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση κοιλιακών τοιχωματικών ελλειμμάτων στο έμβρυο κατά το 2ο τρίμηνο της κυήσεως.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Απεικονιστικές μελέτες  δεν απαιτούνται στη διαγνωστική  διερεύνηση μίας κήλης.  Όμως, ο ακτινολογικός έλεγχος (η απλή ακτινογραφία (α/φ), η αξονική τομογραφία και το υπερηχογράφημα) μπορεί να αποβεί χρήσιμος  σε ορισμένες περιπτώσεις.
Η λήψη απλής ακτινογραφίας κοιλίας, κατ’ εφαπτομένη της επιφάνειας του κοιλιακού τοιχώματος, μπορεί να δείξει αέρα στο προβάλλον, επί τα εκτός αυτού, έντερο.
Ανάλογη εικόνα μπορεί επίσης να επιτευχθεί και με σκιαγραφικές αντιθετικές μελέτες του εντέρου. Δυστυχώς, όμως, η σκιαγράφηση του περινέου και της πυέλου είναι φτωχή σε αυτές τις μελέτες. Καλύτερες αποδόσεις επιτυγχάνονται με δυναμικές αλλαγές της θέσεως του ασθενούς, με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ή και με αμφότερα  στις απεικονιστικές αυτές μελέτες.
Η προσεκτική ενστάλλαξη υδατοδιαλυτών μη ιοντικών αντιθετικών ουσιών δια μέσου του κοιλιακού τοιχώματος (κηλογραφία-περιτοναιογραφία) βοηθάει στο να καθορίσουμε κρυφές κήλες (πχ ενδοτοιχωματικές, ενδοπυελικές, θυρεοειδούς, ισχιοκήλες) ή ασθενώς ψηλαφούμενες κήλες  (πχ μικρές υποτροπιάζουσες κήλες). Όμως, ακούσια ενδοαυλική έγχυση σκιαγραφικής ουσίας (παρακέντηση εντέρου) μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση.
Εάν υπάρχει υποψία περιεσφιγμένης ή/και στραγγαλισμένης κήλης, οι ακόλουθες απεικονιστικές μελέτες, ίσως, είναι χρήσιμες: 1/ α/φ θώρακος σε ορθία θέση προς αναζήτηση ελεύθερου αέρος (εξαιρετικώς σπάνια). 2/ α/φ κοιλίας σε ορθία και κατακεκλιμένη θέση για τη διάγνωση εντερικής αποφράξεως (ευαισθησία και ειδικότητα: ±) ή για την αναγνώριση τμημάτων εντέρου προβαλλόντων έξω από το κοιλιακό τοίχωμα (Εικόνα 30).
Η αξονική τομογραφία της κοιλίας και της πυέλου με τη χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών από το στόμα και ενδοφλεβίως διευκολύνει στην αποκάλυψη πολλών κηλών και ιδιαίτερα με την αποκάλυψη εξωκοιλιακής εντοπίσεως εντερικής έλικος, ουροδόχου κύστεως ή γυναικείων γεννητικών οργάνων (Εικόνα 31) Επίσης, όπως αναφέρθηκε συμβάλλει στην αποκάλυψη μίας κήλης της σπιγγελείου γραμμής (Εικόνα 32), (Εικόνα 33) ή κήλης του θυρεοειδούς τρήματος (Εικόνα 34) και σε περίπτωση σωματότυπου του ασθενούς τέτοιου, που καθιστά δύσκολη μία σωστή αντικειμενική εξέταση.
Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο στην διαφορική διάγνωση από μάζες εντοπιζόμενες είτε στο όσχεο είτε κάτωθι του βουβωνικού συνδέσμου. Επίσης βοηθάει στη λήψη αποφάσεως, όσον αφορά την παροχέτευση ή παρακέντηση λεμφαδενικού αποστήματος. Ακόμη, όταν υπάρχει υποψία κήλης  της σπιγγελείου γραμμής ή κήλης του θυρεοειδούς τρήματος και σε περιπτώσεις  στις οποίες ο σωματότυπος του ασθενούς (παχυσαρκία) καθιστά δύσκολη την αντικειμενική εξέτασή του. Προγεννητικό υπερηχογράφημα στο τέλος της κυήσεως μπορεί να εντοπίσει το κοιλιακό τοιχωματικό έλλειμμα, την κατάσταση των οργάνων, την προσβολή συναφών δομών και την παρουσία άλλων συγγενών διαμαρτιών.
Γενικά οι απεικονιστικές εξετάσεις (Echo, CT Scan και ΜRΙ) είναι κατάλληλες εξετάσεις για την ανάδειξη μίας οξείας περιεσφιγμένης και στραγγαλισμένης κήλης σε ένα παχύσαρκο άτομο ή σε προβληματικές περιπτώσεις, όπου υφίσταται διαγνωστική αβεβαιότητα στην αντικειμενική εξέταση του ασθενούς.
Όμως, όταν ένας ασθενής παρουσιασθεί με χρόνιο ιστορικό, το οποίο υποδηλώνει ανατασσόμενη κήλη που δεν μπορεί να αποκαλυφθεί με την αντικειμενική εξέταση, τότε το υπερηχογράφημα και η κηλογραφία (περιτοναιογραφία) είναι οι κατάλληλες εξετάσεις. 
Η σιγμοειδοσκόπηση δεν συνιστάται πλέον ως δοκιμασία ελέγχου. Ο έλεγχος άλλων δυνητικώς προκλητικών παραγόντων της κήλης  (πχ παθήσεις προστάτου, χρόνιος βήχας, σοβαρή δυσκοιλιότης, καρκίνος ορθού και ασκίτης) είναι σημαντικός.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΓΕΝΙΚΑ
Η χρήση κηλεπιδέσμων ασκεί πίεση στο δέρμα και το έντερο και μπορεί να προκαλέσει σχετική κάκωση, ενώ δυνατόν να επικαλύψει πιθανά σημεία περισφίγξεως και στραγγαλισμού της κήλης. Η προσωρινή χρήση τους, όμως,  μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με διευρυμένα κηλικά στόμια κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής περιόδου ή σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υψηλός κίνδυνος χειρουργικής επεμβάσεως, σε μακροπρόθεσμη βάση.
Ανάταξη ή διόρθωση της κήλης μπορεί να εκτελεσθεί ανάλογα με τον τύπο της κήλης και την παρουσία ή μη περισφίγξεως στην κήλη. Ανάταξη μπορεί να γίνει επίσης σε επείγουσες περιπτώσεις, αλλά θα πρέπει να ζητείται και  η συμβουλή του γενικού χειρουργού για τους ακόλουθους λόγους:
1/ Αδυναμία ανατάξεως της κήλης. 2/ Τοξική εικόνα του ασθενούς και υπόνοια στραγγαλισμού του εντέρου. Όλες οι περιπτώσεις με περίσφιγξη ή στραγγαλισμό του εντέρου χρειάζονται άμεση εισαγωγή και χειρουργική εκτίμηση. 3/ Συνυπάρχοντες κίνδυνοι υπνώσεως. Ασθενείς με τέτοιους κινδύνους χρειάζονται την παρουσία χειρουργού στην αρχική προσπάθεια ανατάξεως της κήλης.
Οι χειρουργικές επιλογές εξαρτώνται από τον τύπο και την εντόπιση της κήλης.
Γενικά η παρουσία της βουβωνοκήλης αποτελεί ένδειξη επεμβάσεως και διορθώσεως της κήλης προκειμένου να προληφθούν επιπλοκές από την παρατεταμένη έκθεση της κήλης (πχ περίσφιγξη, απόφραξη και στραγγαλισμός του εντέρου).  Αν και η ανάταξη περιεσφιγμένης κήλης είναι γενικά ασφαλής, η αποτυχία ανατάξεως δεν είναι ασυνήθης και επιβάλλεται άμεση χειρουργική επέμβαση.
Σημεία φλεγμονής ή αποφράξεως θα πρέπει να αποκλείουν προσπάθειες ανατάξεως της κήλης. Δύσκολη ανάταξη θα πρέπει να ακολουθείται από χειρουργική επέμβαση. Ακούσια ανάταξη του εντέρου με διαταραχή της κυκλοφορίας του οδηγεί σε διάτρηση και περιτονίτιδα με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Έντονες προσπάθειες ανατάξεως  μίας κήλης  και μικρό ή στενό κηλικό στόμιο καταλήγουν σε εξελισσόμενη διακινδύνευση της ζωτικότητος του εντέρου.
Στους ενήλικες η χειρουργική διόρθωση της ομφαλοκήλης ενδείκνυται σε περίσφιγξη, σε μικρό κηλικό στόμιο σε σχέση με το μέγεθος της κήλης, σε αλλαγή του χρώματος του δέρματος της κήλης ή ρήξη αυτού και στην παρουσία ασκίτου.
Στα παιδιά, η αντιμετώπιση της ομφαλοκήλης σχετίζεται με την φυσική πορεία της κήλης και τη βαρύτητα στην ενήλικη ζωή. Η πλειονότητα των ομφαλοκηλών κλείνουν αυτομάτως κατά την προσχολική περίοδο στα παιδιά. Συνεπώς δεν ενδείκνυται χειρουργική διόρθωση της ομφαλοκήλης στα παιδία κάτω της ηλικίας των 5 ετών, εκτός εάν έχουν μία μεγάλη, δίκην προβοσκίδος, προβάλλουσα κήλη με λεπτό και κεχρωσμένο υπερκείμενο δέρμα ή υφίσταται ένδειξη χειρουργικής επεμβάσεως για άλλους λόγους ή εάν η κήλη δημιουργεί οικογενειακά ή κοινωνικά προβλήματα.
Το μέγεθος του κηλικού στομίου παρά το μέγεθος της προβάλλουσας  κήλης μπορεί να προγνώσει την πιθανότητα αυτόματης σύγκλεισης της κήλης. Σε μία μελέτη έχει δειχθεί ότι κηλικά στόμια διαμέτρου <1 εκ. κλείνουν συνήθως αυτομάτως, ενώ στόμια διαμέτρου >2εκ. σπανίως κλείνουν αυτομάτως39.   Συνεπώς πολλοί παιδοχειρουργοί θα διορθώσουν κήλες με κηλικά στόμια διαμέτρου >2.5 εκ. ενωρίτερον απότι κήλες με μικρότερα στόμια. Η περιεσφιγμένη ομφαλοκήλη στην παιδική ηλικία είναι σπάνια, εν αντιθέσει με την ενήλικη ζωή. Το επίπλουν είναι το συνηθέστερα περισφιγγόμενο όργανο.
Επώδυνο προπεριτοναϊκό λίπος σε μία επιπλοοκήλη ή παρομφάλιο κήλη μπορεί να έχει περισφιγχθεί. Επειδή τα τοιχωματικά αυτά ελλείμματα σπανίως συγκλείονται αφ’εαυτού και υπάρχει η τάση επώδυνου στραγγαλισμού συνιστάται η διόρθωση του τοιχώματος σε προγραμματισμένη επέμβαση και σε εξωτερική βάση.
Οι κήλες της σπιγγελείου γραμμής λόγω επώδυνης περισφίγξεως, θα πρέπει να χειρουργούνται άμεσα, όπως επίσης οι μεσομύϊες κήλες, οι κήλες ύπερθεν της ουροδόχου κύστεως, οι κήλες του θυρεοειδούς τρήματος, οι ισχιοκήλες και οι κήλες του περινέου. Σημειωτέον ότι στραγγαλισμός μπορεί να λάβει χώρα σε κήλη Richter, χωρίς ένδειξη αποφράξεως ή στραγγαλισμού.

ΕΠEΙΓΟΥΣΑ ή ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Σε μία μελέτη αναφέρεται ότι οι μηροκήλες, οι οσχεοκήλες και οι υποτροπιάζουσες κήλες καθώς και οι ασθενείς προχωρημένης ηλικίας είναι πιθανότερο να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση απότι σε προγραμματισμένη (τακτική) επέμβαση.
Η επείγουσα επέμβαση παρουσιάζει μεγαλύτερη νοσηρότητα και χαμηλότερη επιβίωση απότι η προγραμματισμένη επέμβαση. Μολυσματική νόσος, παράτριμμα, εγγύς ανοικτά τραύματα, νοσήματα ανωτέρω αναπνευστικού συστήματος ή άλλη παρεμβαίνουσα  νόσος θα πρέπει να καθυστεί την προγραμματισμένη επέμβαση. Άλλες καθυστερήσεις πιθανόν αυξάνουν τους κινδύνους των χειρουργικών επιπλοκών. Σε περίπτωση που ο κίνδυνος της χειρουργικής επεμβάσεως υπερέχει των δυνητικών προβλημάτων που απορρέουν από την κήλη, η απλή παρακολούθηση είναι φρόνιμη και σωστή απόφαση.

ΑΝΑΤΑΞΗ ΤΗΣ ΚΗΛΗΣ
Στην προσπάθεια ανατάξεως της κήλης δια των χειρών, το πρώτο βήμα είναι να παράσχουμε επαρκή χάλαση με ελαφρά ύπνωση  και αναλγησία, ώστε να εμποδίσουμε την ένταση του μυϊκού τοιχώματος και τον πόνο. Ο ασθενής πρέπει να είναι χαλαρωμένος, ώστε να μην αυξάνει η ενδοκοιλιακή πίεση ή να συσπάται η υπό εξέταση περιοχή.
Ο ασθενής θα πρέπει να ευρίσκεται σε υπτία θέση  με ένα μαξιλάρι κάτω από τα γόνατα. Για βουβωνοκήλη, ο ασθενής  θα πρέπει να είναι σε θέση Trendeleburg υπό γωνία 15ο-20ο. Το κάτω άκρο της υπό εξέταση μηροβουβωνικής περιοχής  παίρνει θέση εξωτερικής στροφής και κάμψης (βατραχοειδής θέση). Κρύο μαλακό μαξιλαράκι  τοποθετείται πάνω στη κήλη,  ώστε να μειωθεί η διόγκωση και η κυκλοφορία, ενώ συγχρόνως εφαρμόζεται αναλγησία. Η εφαρμογή παγωμένου επιθέματος ή παγοκύστεως είναι άνευ αποτελέσματος. Απλή πίεση πάνω στην κορυφή του κηλικού σάκου είναι επίσης άνευ αποτελέσματος,  στο ότι το προέχον όργανο (περιεχόμενο του κηλικού σάκου) προέχει έξωθεν του έξω στομίου του βουβωνικού πόρου δίκην μανιταριού. (Εικόνα 35) Αντ’ αυτού δύο δάκτυλα τοποθετούνται στο χείλος του κηλικού στομίου και εφαρμόζεται σταθερή και συνεχής πίεση στη περιοχή του κηλικού σάκου εγγύς του κηλικού στομίου που διατηρείται για μερικά λεπτά, ενώ η κήλη κατευθύνεται προς τα πίσω δια του κηλικού στομίου. (Εικόνα 36)
Στα παιδιά η πίεση εφαρμόζεται εκ των όπισθεν και κατευθύνεται προς τα έξω και άνω δια του κηλικού στομίου. Καλόν είναι να υπενθυμιθεί ότι το έσω βουβωνικό στόμιο στα νήπια εντοπίζεται πιό μέσα απότι στα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες. Η κλεψυδροειδής διαμόρφωση του συμπλέγματος κήλης-υδροκήλης δεν ανατάσσεται με την εφαρμογή πιέσεως στην πλευρά της υδροκήλης.
Εάν δεν επιτευχθεί ανάταξη της κήλης μετά από 1-2 προσπάθειες είναι ανάγκη να ζητηθεί χειρουργική συμβουλή, δεδομένου ότι αντενδείκνυνται οι επανειλημμένες βίαιες προσπάθειες ανατάξεως της κήλης. Πόνος μετά από επιτυχή ανάταξη της κήλης μπορεί να υποδηλώνει στραγγαλισμό του περιεχομένου του κηλικού σάκου, που χρήζει περαιτέρω χειρουργικής αξιολογήσεως.
Η τεχνική της αυτόματης ανάταξης της κήλης απαιτεί ύπνωση και αναλγησία. Η θέση Trendeleburg και η εφαρμογή επενδυμένου κρύου σακιδίου  εφαρμόζεται για 20’-30’. Αυτό μπορεί να επιχειρηθεί πριν από την χειροθετική ανάταξη.

ΤΟΠΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (ΠΑΙΔΙΑ)
Η καυτηρίαση με ραβδία νιτρικού αργύρου βοηθάει στην υποχώρηση των ομφαλικών κοκκιωμάτων. Εάν υπάρχει μίσχος, η απολίνωση αυτού στη βάση του λύνει το πρόβλημα.  Η καθυστέρηση της αντιμετωπίσεως των ομφαλικών ή ασυμπτωματικών επιγαστρικών κηλών, μέχρις ότου τα παιδιά υπερβούν το 5ο έτος της ηλικίας των, επιτρέπει την αυτόματη σύγκλειση στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Περίδεση με ή χωρίς νόμισμα δεν ενδείκνυται στη θεραπεία της ομφαλοκήλης στα παιδιά λόγω προβλημάτων με το δέρμα (διαβρώσεις) και αναποτελεσματικότητος της μεθόδου.
Ο Grob εισήγαγε τη χρήση της μερβρωμίνης (mercurochrome) για την εσχαροποίηση του ανέπαφου κηλικού σάκου μίας γιγάντιας ομφαλοκήλης. Όμως, προβλήματα δηλητηριάσεως κατέληξαν σε διακοπή της χρήσεώς της. Διάφορα χημικά επιθέματα,  περιέχοντα νιτρική σουλφαδιαζίνη (επιπλοκή: λευκοπενία), διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης (επιπλοκή υποθυρεοειδισμός), διάλυμα 0.5% νιτρικού αργύρου (επιπλοκή: αργυρία) και διάλυμα κυανού της γεντιανής, έχουν χρησιμοποιηθεί ως παράγοντες προστασίας έναντιον των  μολύνσεων, ενώ ο κηλικός σάκος επιθηλιοποιείται. Στην τρέχουσα πρακτική μόνον απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, με μικρή πιθανότητα επιβιώσεως των νηπίων ή ανεπάρκειας καλύτερων μέσων καλύψεως των καταστάσεων αυτών, δικαιολογούν την χρήση των μεθόδων αυτών, με τελική κατάληξη μία μεγάλη υπολειμματική κοιλιοκήλη, η οποία είναι προβληματική λόγω απώλειας της περιοχής και του προκύπτοντος κοιλιακού χάσματος.
Προοδευτική πίεση με ειδικό κηλεπίδεσμο ομφαλοκήλης (εσωτερική στιβάδα έφυγρη και εξωτερική στιβάδα αυτοκόλλητη) μπορεί να ανατάξει το περιεχόμενο για >7-10 ημέρες. Μετά την πάροδο του χρόνου αυτού εκτελείται καθυστερημένη σύγκλειση του τοιχωματικού ελλείμματος και του δέρματος.
Για παιδιά με ομφαλοκήλη ή απειλητικές για τη ζωή συνοδές καταστάσεις, μικρή πιθανότητα επιβιώσεως ή μεγάλες ομφαλοκήλες, ο συνδυασμός τοπικών εσχαρωτικών παραγόντων και καθημερινής κοιλιακής επιδέσεως με ελαστικό επίδεσμο έχει συμβάλλει σε επιτυχή σύγκλειση της κήλης σε πολλούς ασθενείς. Καθώς το παιδί αναπτύσσεται, το τοιχωματικό έλλειμμα παραμένει αμετάβλητο σε μέγεθος  ενώ γίνεται μικρότερο σχετικά με το αυξανόμενο κοιλιακό τοίχωμα. Εξωτερική κάλυψη με χοίρειο δέρμα ή δερμοειδή πολυμερισμένη μεμβράνη ή ανθρώπινη αμνιοτική μεμβράνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικώς στη θεραπεία γιγάντιων ομφαλοκηλών ή μετά από ανεπαρκή πρωτοπαθή θεραπεία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ
Τα βασικά σημεία της αποκαταστάσεως της λοξής βουβωνοκήλης είναι τα ίδια, ασχέτως της ηλικίας που παρουσιάζεται η κήλη. Ανάταξη ή εκτομή του κηλικού σάκου και σύγκλειση του ελλείμματος με μικρή ή ελάχιστη τάση είναι τα βασικά σημεία σε οποιαδήποτε διόρθωση κήλης.
Η χρήση συνθετικών δικτυωτών πλεγμάτων, υπό οιαδήποτε μορφή ενθέσεως  (onlay, sublay, sandwiching), συνιστούν τις περισσότερες τεχνικές σήμερον. Η επιστροφή στην εργασία υπαγορεύεται από το είδος της τεχνικής  και από το βαθμό της φυσικής δραστηριότητος που ενέχεται στην εργασία. Βασικές τεχνικές διορθώσεως της κήλης περιλαμβάνουν ανοικτές και λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

I/ ΑΝΟΙΚΤΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Α/ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

1/ ΤΕΧΝΙΚH BASSINI ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΗ  SHOULDICE
Η βάση της τεχνικής Bassini είναι η προσέγγιση  του εγκάρσιου κοιλιακού μυός, της εγκαρσίας περιτονίας και της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός στο βουβωνικό σύνδεσμο. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως δι’ αλληλοεπικαλύψεως. (Εικόνα 37) Η τεχνική Shouldice χρησιμοποιεί 2 στρώματα συνεχούς ραφής καθ’όμοιο τρόπο. (Εικόνα 38)

2/ ΤΕΧΝΙΚH ANSON-McVAY
Στην τεχνική αυτή συμπλησιάζεται ο κοινός καταφυτικός τένων, ο εγκάρσιος μυς και η εγκαρσία περιτονία στον κτενιαίο ή κωπήρειο σύνδεσμο. Η τεχνική αυτή αποτελεί  καλή προσέγγιση και για τις μηροκήλες. (Εικόνα 39)

3/ ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΤΑΣΕΩΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ  (ΠΛΕΓΜΑΤΑ)
Η βασική τεχνική στην αντιμετώπιση των κηλών των ενηλίκων τώρα χρησιμοποιεί προθέσεις προκειμένου να ενισχυθεί το έδαφος του βουβωνικού πόρου. Το συνηθέστερο υλικό είναι το πολυπροπυλένιο, το οποίο παρέχει ελευθέρας τάσεως αποκαταστάσεις με εξαιρετικά αποτελέσματα, αλλά μεταφέρει ελαφρά αυξημένο κίνδυνο μολύνσεως  του τραύματος. Η τεxνική LICHTENSTEIN είναι η συχνότερον χρησιμοποιούμενη τεχνική μεταξύ άλλων αναλόγων τεχνικών. (Εικόνα 40)
Η προπεριτοναϊκή προσέγγιση (Τεχνική ΝΥΗUS) έχει τους θιασώτες οι οποίοι υποστηρίζουν ότι με αυτή την προσέγγιση αναγνωρίζεται ευκόλως ο κηλικός σάκος, ανατάσσεται το περιεχόμενο  και διαχωρίζονται τα στοιχεία του σπερματικού τόνου. Τα μηχανικά πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν την χρήση της φυσιολογικής ενδοκοιλιακής πιέσεως προκειμένου να συγκρατηθεί το πλέγμα στη θέση του πάνω από όλες τις δυνητικές θέσεις κηλών. Οι καλύτερες χρήσεις είναι η αποκατάσταση των κηλών που τυχαίως απαντώνται κατά την διάρκεια άλλων ενδοκοιλιακών επεμβάσεων, υποτροπών κηλών και μηροκηλών.
Η τομή Pfannestiel, η χαμηλή μέση γραμμής τομή ή άλλη τομή χρησιμοποιείται για να προσπελασθεί ο προπεριτοναϊκός χώρος. Τα έσω βουβωνικά στόμια και οι κηλικοί σάκοι αναγνωρίζονται επί τα εκτός των κατω επιγαστρικών αγγείων. Άπαξ ο σάκος διαχωρισθεί από τα σπερματικά αγγεία και τον σπερματικό τόνο διατέμνεται και συγκλείεται το περιτόναιο. Η αποκατάσταση ακολουθεί την κτενιαία προσέγγιση  και συχνά εφαρμόζεται πλέγμα.

Β/ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΑΠΛΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Η αποκατάσταση απλής βουβωνοκήλης είναι δυνατή στα παιδιά λόγω του μικρού μεγέθους, του καλύτερου τόνου στο βουβωνικό πόρο και της ταχείας αναρρώσεως. Εκτομή του κηλικού σάκου (ελυτροειδής απόφυση) είναι αρκετή συνήθως, ενώ σπάνια είναι η ανάγκη χρήσεως πλέγματος σε εξασθενημένο έσω βουβωνικό στόμιο ή οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου.
Ένα παιδί με ταχυκαρδία, πυρετό ή σημεία αποφράξεως πρέπει να χειρουργείται αμέσως. Αποκατάσταση ύδατος και ηλεκτρολυτών και χορήγηση αντιβιοτικών προηγείται της επεμβάσεως. Ατροφία όρχεως συμβαίνει στις παιδιατρικές περιεσφιγμένες κήλες και οι γονείς θα πρέπει να ενημερώνονται επ’ αυτού.
Σε περίπτωση περισφίγξεως του εντέρου μετά τη διάνοιξη  του κηλικού σάκου εκτελείται έλεγχος της ζωτικότητος του εντέρου πριν την απελευθέρωση αυτού εντός της περιτοναϊκής κοιλότητος. Σε περίπτωση ακούσιας ανατάξεως του περιεσφιγμένου εντέρου πριν τη διάνοιξη του κηλικού σάκου και την επισκόπηση του εντέρου, εφ’ όσον  υπάρχει αμφιβολία ως προς τη ζωτικότητά του,  εκτελείται λαπαροσκόπηση δια του κηλικού σάκου και εάν διαπιστωθεί νέκρωση του εντέρου, συλλαμβάνεται το έντερο, εκτελείται εντερεκτομή, αποκατάσταση της συνέχειας αυτού και ανάταξή του εντός της κοιλίας. 
Σε περίπτωση συνυπάρξεως κήλης στην άλλη πλευρά, η διόρθωση της κήλης αυτής αναβάλλεται δι’ ευθετότερο χρόνο. Σε περίπτωση εμφράκτου του όρχεως, μετά την εκτέλεση καψεκτομής ο όρχις διατηρείται στη θέση του.

II/ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές χρησιμοποιούνται με αυξημένη πρόοδο τόσο για πρωτοπαθείς όσο και για υποτροπιάζουσες κήλες. Η προπεριτοναϊκή τεχνική προτιμάται της ενδοκοιλιακής προσεγγίσεως της κήλης λόγω των επιπλοκών που τυχόν να προκύψουν από την έκθεση του πλέγματος στην τελευταία.
Ο μετεγχειρητικός πόνος, ο χρόνος αναρρώσεως και η επιστροφή στην εργασία έχουν βελτιωθεί με τη λαπαροσκοπική τεχνική, αλλά το κόστος είναι μεγαλύτερο. Τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα είναι αντιπαραθέσιμα με την ανοικτή προσέγγιση.
Για τις περισσότερες κήλες του κοιλιακού τοιχώματος η λαπαροσκοπική τεχνική πιθανόν αντιπροσωπεύει το μέλλον.
Αν η ελάττωση του κόστους των χρησιμοποιουμένων εργαλείων, η βελτίωση του σχεδιασμού των εργαλείων  και ο χρόνος εκμαθήσεως εκμηδενισθεί, τότε η τεχνική αυτή ‘εν ονόματι’ του μικρότερου μετεγχειρητικού πόνου και του καλύτερου κοσμητικού αποτελέματος θα έχει κερδίσει κατά κράτος  την ανοικτή προσέγγιση.
Προσχεδιασμένες μελέτες στην ευρώπη έδειξαν συγκρίσιμα αποτελέσματα των λαπαροσκοπικών και ανοικτών επεμβάσεων στις κήλες στον παιδιατρικό πληθυσμό. (Εικόνα 41) Η χρήση νέων υλικών και τεχνικών μπορεί να αλλάξει την τεχνική προσπέλαση των κηλών.
 Σε ανασκοπική μελέτη η σύγκριση της λαπαροσκοπικής αντιμετωπίσεως κοιλιοκηλών με την ανοικτή μέθοδο έδειξε μικρότερη πιθανότητα μολύνσεως  του τραύματος με τη λαπαροσκοπική μέθοδο (7.6% έναντι 34.1%), αλλά υψηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικού ειλεού (10.1% έναντι 1.3), επίμονης διογκώσεως της  χειρουργημένης περιοχής και μακρύτερης νοσηλείας (21.5% έναντι 1.3%)14,20,33.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ ΚΗΛΩΝ

ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ
1/ ΕΝΗΛΙΚΩΝ
Αφού τεθεί η διάγνωση, τα σημεία, τα συμπτώματα και ο κίνδυνος περισφίγξεως , καθώς επίσης ο χρόνος, η αγωγή και οι κίνδυνοι,  οι απορρέοντες από την επέμβαση, θα πρέπει να εξηγηθούν στον ασθενή ή στους οικείους ή στα πρόσωπα που φροντίζουν τον ασθενή.
Οι περισσότερες επεμβάσεις εκτελούνται μέσα στις επόμενες εβδομάδες από τη εξέταση με τον ακριβή χρόνο να εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.
Σε μεγάλες κήλες, είναι αναγκαία  η χρήση προσθετικών υλικών για να κλείσει το έλλειμμα και τα κατάλληλα υλικά θα πρέπει να είναι διαθέσιμα εις το χειρουργείο πριν την έναρξη της επεμβάσεως.
Η τοπική αναισθησία είναι επαρκής για τις περισσότερες επεμβάσεις. Όμως παρατεινόμενες επεμβάσεις, κήλες με μεγάλο ενδοκοιλιακό περιεχόμενο, περιλαμβανομένης της λαπαροσκοπήσεως και η αποκατάσταση υποτροπής κηλών, αντιμετωπίζονται καλύτερα με ραχιαία, επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία.
Προεγχειρητική αντιβίωση δεν ενδείκνυται σε βάση ρουτίνας για ασθενείς χαμηλού κινδύνου που υφίστανται ελεύθερης τάσεως αποκατάσταση κηλών. Ασθενείς υφιστάμενοι εκτομή νεύρου έχουν χαμηλότερα ποσοστά νευραλγιών χωρίς αυξημένες παραισθησίες.
2/  ΠΑΙΔΙΩΝ
Σε υγιή τελειόμηνα άρρενα με ασυμπτωματικές ανατασσόμενες βουβωνοκήλες, ασχέτως ηλικίας ή βάρους, οι παιδοχειρουργοί εκτελούν άμεση διόρθωση της κήλης αμέσως μετά την διάγνωση.
 Σε υγιή τελειόμηνα θήλεα με ανατασσόμενη ωοθήκη, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν προγραμματισμένη επέμβαση, ενώ επείγουσα χειρουργική επέμβαση προτιμάται, εάν η ωοθήκη δεν ανατάσσεται, αλλά είναι ασυμπτωματική.
Πρόωρα νήπια με βουβωνοκήλη συνήθως υφίστανται διόρθωση της κήλης προτού  φύγουν από τη μονάδα νηπίων, αλλά η πρακτική αυτή αλλάζει και επειδή τα νήπια αποστέλλονται στο σπίτι ενωρίτερον με πολύ μικρότερο βάρος, μερικοί χειρουργοί προτιμούν να αναβάλλουν την επέμβαση για 1-2 μήνες, προκειμένου τα μικρά αυτά νήπια να αναπτυχθούν περισσότερο.
Όλα τα παιδιά με αμφοτερόπλευρο βουβωνοκήλη θα πρέπει να υποστούν διόρθωση των κηλών στον ίδιο χρόνο κάτω από την ίδια αναισθησία. Διαφωνίες, όμως, υπάρχουν όσον αφορά την ορθή προσέγγιση διερευνήσεως της ετερόπλευρης κήλης. Ο κίνδυνος κακώσεως των στοιχείων του σπερματικού τόνου και το χαμηλό ποσοστό αναπτύξεως  ετερόπλευρης κήλης στα νήπια  (<1 έτους) και σε μεγαλύτερα παιδιά οδηγούν στο να μη συνιστάται η διερεύνηση για πιθανή ετερόπλευρη βουβωνοκήλη.  Η προηγούμενη πρακτική της, σε βάση ρουτίνας, αναζητήσεως ετερόπλευρης βουβωνοκήλης σε όλα τα αγόρια, ηλικίας <2 ετών, και σε όλα τα κορίτσια, ηλικίας <4-5 ετών,  έχει παύσει να είναι δημοφιλής. Οι περισσότεροι χειρουργοί  δεν εκτελούν διερεύνηση σε βάση ρουτίνας της έτερης πλευράς, εκτός των περιπτώσεων υψηλού αναισθησιολογικού κινδύνου, αυξημένης ενδοκοιλιακής πιέσεως δευτερογενώς ή περιορισμένης δυνατότητος προσβάσεως ή αναζητήσεως κατάλληλης ιατρικής φροντίδος, εάν αργότερον εις άλλο χρόνο επισυμβεί περίσφιγξη στην έτερη πλευρά.
Τρεχόντως, σε πολλά παιδιατρικά κέντρα χρησιμοποιείται περιτοναιοσκόπηση   μέσω της ομόπλευρης βουβωνοκήλης δια του ανοιγμένου κηλικού σάκου, προκειμένου να ελεγχθεί η παρουσία ανοικτής ετερόπλευρης ελυτροειδούς αποφύσεως. (Eικόνα 42) Προς τούτο απαιτείται, επίσης, μακροπρόθεσμη παρακολούθηση των παιδιών, επειδή 20% των αναγνωριζομένων ελυτροειδών αποφύσεων, ως ανοικτών, καθίστανται κλινικώς εμφανείς κήλες σε βραχύ  χρονικό διάστημα.
Η χρήση αντιβιώσεως σε βάση ρουτίνας σε ανεπίπλεκτες  περιπτώσεις κηλών στα παιδία δεν ενδείκνυται απολύτως. Μερικοί καρδιολόγοι συνιστούν προφυλακτική αντιβίωση, προκειμένου να ελαττώσουν τον κίνδυνο ενδοκαρδίτιδος σε παιδιά με συνοδά καρδιακά ελλείμματα.  Ασθενείς με κοιλιο-περιτοναϊκή βαλβιδική παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί επίσης να ωφεληθούν.
ΜΗΡΟΚΗΛΗ
Η καλύτερη προσέγγιση της κήλης είναι η προπεριτοναϊκή  προσέγγιση. Η ανάταξη του περιεσφιγμένου εντέρου είναι εύκολη, η δε διόρθωση του κωπηρείου συνδέσμου (πλαστική Anson-McVay) ή η τοποθέτηση πλέγματος λαπαροσκοπικώς ή με ανοικτή επέμβαση προς σύγκλειση του μηριαίου δακτυλίου είναι δυνατή και ευχερής. Σημειωτέον ότι οι ανοιχτές χειρουργικές προσπελάσεις με τομές στη βουβωνική περιοχή επουλώνονται καλύτερα απότι οι τομές στη μηριαία περιοχή. (Εικόνα 43)
ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ-ΕΠΙΓΑΣΤΡΙΚΗ ΚΗΛΗ
Στα παιδιά η διόρθωση της κήλης γίνεται υπό γενική αναισθησία, ενώ στους ενήλικες με τοπική  ή περιοχική αναισθησία. Σε μικρές κήλες η αποκατάσταση εκτελείται δι’ απλής συρραφής, ενώ σε μεγαλύτερες κήλες χρησιμοποιείται πλέγμα. Το ίδιο ισχύει και για την επιγαστρική κήλη (ίδιες αρχές). Το περιεχόμενο της περιεσφιγμένης κήλης είναι προπεριτοναϊκό λίπος, το οποίο εκτέμνεται ή ανατάσσεται στον προπεριτοναϊκό χώρο. Η υποτροπή της  είναι σπάνια, αν και είναι δυνατή η δημιουργία της σε άλλη θέση.
ΚΗΛΗ ΣΠΙΓΓΕΛΕΙΟΥ ΓΡΑΜΜΗΣ
Παρά τη δυσκολία στη διάγνωση, η θεραπευτική προσέγγιση είναι εύκολη είτε με ανοικτή προσπέλαση (συρραφή έσω λοξού και εγκαρσίου κοιλιακού) είτε λαπαροσκοπικώς. Σημειωτέον ότι η λαπαροσκόπηση συμβάλλει και στη διάγνωση της κήλης.
ΕΝΔΟΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΕΣ ΚΗΛΕΣ
Επειδή οι ενδοτοιχωματικές κήλες συνοδεύονται συνήθως από κρυψορχία , θα πρέπει να αγνωρισθεί ο σπερματικός τόνος.  Σε νέα παιδιά ο όρχις θα πρέπει να καθηλωθεί στο όσχεο (ορχεοπηξία), εάν δεν έχει νεκρωθεί. Σε μεγαλύτερα παιδιά ή στους ενηλίκους ο όρχις πρέπει να αφαιρεθεί. Η προπεριτοναϊκή προσπέλαση σε περίπτωση περισφίγξεως του εντέρου είναι η καλύτερη προσπέλαση.
ΥΠΕΡΚΥΣΤΙΚΗ ΚΗΛΗ
Η προσπέλαση γίνεται μέσω μέσης ή παράμεσης τομής. Χρησιμοποιούνται οι κλασσικές τεχνικές διορθώσεως των βουβωνοκηλών και των μηροκηλών.
ΚΗΛΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΤΡΗΜΑΤΟΣ
Οι κήλες αυτές προσεγγίζονται διακοιλιακώς και μάλιστα λαπαροσκοπικώς. Εάν το περιεχόμενο της κήλης είναι δύσκολο να αναταχθεί, διατέμνεται η μεμβράνη του θυρεοειδούς τρήματος  στο κάτω χείλος της, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί πιθανή νευραγγειακή κάκωση. Είναι αναγκαία η χρήση πλέγματος για ελεύθερη τάσεως διόρθωση της κήλης. Η άλλη πλευρά πρέπει επίσης  να ελέγχεται για πιθανή ύπαρξη κήλης.
ΟΣΦΥΟΚΗΛΗ
Η προσπέλαση γίνεται με λοξή τομή εκτεινόμενη από τη 10η πλευρά στο λαγόνιο οστούν. Σε μεγάλο χάσμα ενδείκνυται η χρήση πλέγματος (τεχνική onlay).
ΠΕΡΙΝΕΪΚΗ ΚΗΛΗ
H διακοιλιακή προσέγγιση και η χρήση πλέγματος είναι η προτιμώμενη προσέγγιση των περινεϊκών κηλών.
ΙΣΧΙΟΚΗΛΗ
Η διακοιλιακή προσέγγιση χρησιμοποιείται  σε περιπτώσεις περισφίγξεως του εντέρου. Αποφεύγεται έτσι πιθανή νευραγγειακή κάκωση κατά τη διάρκεια της ανατάξεως και διορθώσεως της κήλης. Χρειάζεται μεγάλη προσοχή προς τα πίσω κάτω και έξω για κήλη εντοπιζόμενη ύπερθεν του απιοειδούς μυός ή άνω και έσω για κήλη εντοπιζόμενη κάτωθεν του απιοειδούς μυός και προς τα έσω για υπακάνθιο κήλη. (Εικόνα 27) Το έλλειμμα συγκλείεται με πλέγμα.
Η διαγλουτιαία προσπέλαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην περίπτωση που εδραιωθεί η διάγνωση και διαπιστωθεί ότι το έντερο είναι ζωτικό. Με τον ασθενή σε θέση πρηνή η τομή εκτείνεται από την κήλη έως το μείζονα τροχαντήρα. Οι ίνες του μείζονος γλουτιαίου διαχωρίζονται προκειμένου να αποκαλυφθεί ο απιοειδής μυς, ο γλουτιαίος νευραγγειακός μίσχος και το ισχιακό νεύρο. Καθηλώνεται το πλέγμα μεταξύ του απιοειδούς μυός και του λαγονίου ή του ισχιακού οστού.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

1/ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ
Οι δυνητικές επιπλοκές μετά από χειρουργική διόρθωση της βουβωνοκήλης περιλαμβάνουν: Υποτροπή της κήλης, έμφρακτο του όρχεως ή της ωοθήκης με επακόλουθο ατροφία του οργάνου, μόλυνση του τραύματος, κάκωση της ουροδόχου κύστεως, ιατρογενή ορχεκτομή ή εκτομή του σπερματικού πόρου και κάκωση του εντέρου.
Η μετεγχειρητική θνητότητα σχετίζεται είτε με επιπλοκές  (πχ στραγγαλισμός του εντέρου) είτε με προϋπάρχοντες παράγοντες κινδύνου.
Μετεγχειρητική υδροκήλη καταλήγει από συγκέντρωση υγρού στο όσχεο, η οποία συνήθως υποχωρεί αυτομάτως, αλλα μερικές φορές χρήζει παρακεντήσεως του υγρού.
Μετεγχειρητική μηροκήλη, ως επακόλουθο χειρουργικής διορθώσεως  βουβωνοκήλης μπορεί να διαφύγει της προσοχής μας.  Ετερόπλευρη διατομή του σπερματικού πόρου μπορεί να προκαλέσει στείρωση, μέσω παραγωγής αντισωμάτων. Ιατρογενής κρυψορχία μπορεί να συμβεί σε παιδιά (1.3%) ή εάν ο όρχις δεν τοποθετηθεί σωστά στην αρχική του θέση, στο όσχεο, στο τέλος της χειρουργικής επεμβάσεως. Στη περίπτωση αυτή απαιτείται ορχεοπηξία για τη διόρθωση της καταστάσεως. Νευραλγία του λαγονουπογαστρίου και του λαγονοβουβωνικού νεύρου μπορεί να εμφανισθεί, αλλά συνήθως υποχωρεί μέσα σε μήνες. Σε επίμονες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί μπλοκ των νεύρων ή εκτομή αυτών.
Οι περισσότερες επιπλοκές συμβαίνουν μέσα σε 5 χρόνια από την επέμβαση. Συνήθως συνοδεύονται από περιεσφιγμένες κήλες, σύγχρονη ορχεοπηξία, κήλες εξ επολισθήσεως (στις γυναίκες) ή επείγουσες επεμβάσεις. Η υποτροπή είναι υψηλότερη στα παιδιά ηλικίας <1 έτους και στα γηραιά άτομα. Είναι επίσης υψηλότερη σε προϊούσα αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως, σε ανεπαρκή ανάπτυξη και κακή σίτιση, σε πρόωρη γέννηση, σε σπαστικές διαταραχές ή σε χρόνια αναπνευστικά προβλήματα.
Τεχνικοί παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα υποτροπών περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: Μη αναγνωριζόμενη ρήξη του κηλικού σάκου,  αδυναμία διορθώσεως μεγάλου έσω βουβωνικού στομίου, κάκωση του εδάφους του βουβωνικού πόρου, μόλυνση ή άλλες επιπλοκές. Σε μερικές περιπτώσεις μια ευθεία κήλη μπορεί να καταλήξει από εσπευσμένη παρασκευή ιστών. Σε άλλες περιπτώσεις  μπορεί να παροραθεί η παρουσία έτερης σύγχρονης κήλης.
2/ ΑΛΛΟΙ ΤΥΠΟΙ ΚΗΛΩΝ
Δυνητικές επιπλοκές σε άλλους τύπους κηλών του κοιλιακού τοιχώματος είναι η υποτροπή, η αιμορραγία, η μόλυνση και ο επίμονος πόνος. Η συχνότητα των υποτροπών ανέρχεται μέχρι και σε 30% των περιπτώσεων. Η προσθήκη πλέγματος περιορίζει τη συχνότητα των υποτροπών.
3/ ΓΑΣΤΡΟΣΧΙΣΗ ΚΑΙ ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ
Νήπια με μη επιπλεγμένη γαστρόσχιση και ομφαλοκήλη γενικά πηγαίνουν καλά με θνητότητα <5%15. Οι επιπλοκές προέρχονται από παράταση του απαιτούμενου χρόνου για την ανάταξη του περιεχομένου του σάκου μέσα στην κοιλία του νηπίου και περιλαμβάνουν τις ακόλουθες: Μόλυνση, αποκόλληση του πλέγματος, παρατεινόμενος μηχανικός αερισμός, απόφραξη του εντέρου και σύνδρομο Budd-Chiari (λόγω αποφράξεως της υπερηπατικής μοίρας της κάτω κοίλης φλεβός).
Όμως, η θνητότητα των νηπίων με γαστρόσχιση ή ομφαλοκήλη που έχουν ατρησία του εντέρου ή σοβαρές συνοδές ανωμαλίες είναι ουσιωδώς υψηλότερη (15-50%). Ατρησία του εντέρου συμβαίνει σε περίπου 20% των νηπίων με γαστρόσχιση. Μεγάλες ατρησίες παρουσιάζονται ασυνήθως, με συνοδό ανωμαλία  το σύνδρομο του βραχέος εντέρου. Γιαυτό επιβάλλεται η μεγίστη δυνατή διατήρηση του εντέρου, που επιτυγχάνεται ακόμη και με επανεπέμβαση, μετά 24-48 ώρες από την αρχική επέμβαση (second look operation). Nήπια με γαστρόσχιση ευρίσκονται σε κίνδυνο αναπτύξεως νεκρωτικής εντεροκολίτιδος, μετά την έναρξη διατροφής τους, η οποία αντιμετωπίζεται με ηρεμία του εντέρου και χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιώσεως.
Μετά τη σύγκλειση της γαστροσχίσεως και της ομφαλοκήλης παρατηρείται αυξημένη συχνότητα γαστρο-οισοφαγικής παλλινδρομήσεως και είναι αναγκαία η χορήγηση προς τούτο φαρμακευτικής αγωγής.  Σοβαρές, όμως, καταστάσεις  με συνυπάρχουσα διαφραγματοκήλη απαιτούν χειρουργική επέμβαση. Μετεγχειρητικός συμφυτικός ειλεός είναι, επίσης,  συχνή επιπλοκή μετά τον 1ο χρόνο  θεραπείας συγγενών ελλειμμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, που προηγήθηκε σήψη και διάσπαση των περιτονιών.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση εξαρτάται από τον τύπο και το μέγεθος της κήλης, καθώς επίσης και από την ικανότητα  μειώσεως  των παραγόντων κινδύνου που συνοδεύονται από την ανάπτυξη κηλών. Κατά κανόνα η πρόγνωση είναι καλή με την έγκαιρη διάγνωση και διόρθωση της κήλης. Η νοσηρότητα είναι δευτεροπαθής, οφειλόμενη είτε σε λανθασμένη διάγνωση είτε σε επιπλοκές που συνδέονται με την αντιμετώπιση της πάθησης.
Μία κήλη μπορεί να οδηγήσει σε περίσφιγξη και συχνά απόφραξη ή ακόμη και σε στραγγαλισμό του εντέρου με συνέπεια, όταν διακυβεύεται η αγγείωσή του, να οδηγεί σε διάτρηση του εντέρου και περιτονίτιδα. Η χειρουργική επέμβαση είναι άμεσα αναγκαία για να προλάβει  περαιτέρω επιπλοκές (πχ διάτρηση και σήψη).
Γενικά, ασθενείς με μη επιπλεγμένες κήλες της βουβωνική περιοχής και του κοιλιακού τοιχώματος πηγαίνουν καλά. Όμως, η θνητότητα είναι 10% για εκείνους που έχουν περιεσφιγμένη κήλη με στραγγαλισμό του εντέρου. Θα πρέπει να έχουμε κατά νουν, ότι η χειρουργική διόρθωση της κήλης ή η αντιμετώπιση των επιπλοκών της μπορεί να συνοδευθεί από μόλυνση ή μετεγχειρητικές συμφύσεις. Επιπροσθέτως, οι κήλες μπορεί να υποτροπιάσουν στην ίδια εντόπιση, ακόμη και μετά από χειρουργική διόρθωση. 
Σε μία μελέτη 780 λαπαροσκοπικών επεμβάσεων για κήλη, υποτροπή της κήλης συνέβη σε 2.5% των περιπτώσεων και διεγχειρητικές επιπλοκές σε 4.9%, με συχνότερη επιπλοκή το εκτεταμένο υποδόριο εμφύσημα7. Μετεγχειρητικές επιπλοκές συνέβησαν σε 6.2% των περιπτώσεων  και  διάτρηση του λεπτού εντέρου και της ουροδόχου κύστεως σε μία περίπτωση αντιστοίχως7. Ένας ασθενής ανέπτυξε εκτεταμένη προπεριτοναϊκή μόλυνση από το μυκοβακτηρίδιο massilience. Ουδείς ασθενής απεβίωσε. Συμπερασματικά παρά τα χαμηλά ποσοστά θνητότητος, η λαπαροσκοπική διόρθωση των κηλών μπορεί να καταλήξει σε απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται, όπως αποφεύγουν δραστηριότητες που συνεπάγονται αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως (πχ έντονος τανυσμός στην αφόδευση και στην άρση βαρών). Αυτό, ενίοτε,  απαιτεί σχετικό περιορισμό των εργασιακών ή σχολικών δραστηριοτήτων, οι οποίες θα πρέπει να καθορίζονται με ακρίβεια. Ακόμη και σε ασυμπτωματικές κήλες, θα πρέπει να προτιμάται η χειρουργική διόρθωση της κήλης σε πρώϊμο στάδιο, δηλαδή προτού μεγεθυνθούν αρκετά. Με την έλευση νέων πλεγμάτων και την λαπαροσκοπική διόρθωση κηλών, σήμερα υφίσταται μεγάλη ποικιλλία τεχνικών επιλογών απότι άλλοτε, όσον αφορά την χειρουργική διόρθωση μίας κήλης. Στις περιπτώσεις που για διαφόρους λόγους δεν ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση ή απαιτείται πρόσκαιρος αναβολή της επεμβάσεως,  οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται στη χρήση υποστηρικτικών μέτρων. Προς τούτο υπάρχει μεγάλος αριθμός τεχνικών βοηθημάτων για τις καταστάσεις αυτές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abi-Haidar Y., Sanchez V., Itani K.M. Risk factors and outcomes of acute versus elective groin hernia surgery. J Am Coll Surg. 2011;213:363-369.
2. Akbulut S., Cakabay B., Sezgin A. A familial tendency for developing inguinal hernias: study of a single family. Hernia. 2010;14:431-434.
3. Ballantyne A., Jawaheer G., Munro F.D. Contralateral groin exploration is not justified in infants with a unilateral inguinal hernia. Br J Surg. 2001;88:720-723.
4. Bobrow R.S. The hernia. J Am Board Fam Pract. 1999;12:95-96.
5. Brandt M.L. Pediatric hernias. Surg Clin North Am. 2008;88:27-43, vii-viii.
6. Collaboration E.H. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg. 2000;87:860-867.
7. Coelho J.C., Claus C.M., Michelotto J.C., et al. Complications of laparoscopic inguinal herniorrhaphy including one case of atypical mycobacterial infection. Surg Endosc. 2010;24:2708-2712.
8. Campos S.M., Walden T. Spigelian hernia. N Engl J Med 1997;336:1149.
9. Chen C.P. Syndromes and disorders associated with omphalocele (II): OEIS complex and Pentalogy of Cantrell. Taiwan J Obstet Gynecol. 2007;46:103-110.
10. van Eijck F.C., Wijnen R.M., van Goor H. The incidence and morbidity of adhesions after treatment of neonates with gastroschisis and omphalocele: a 30-year review. J Pediatr Surg. 2008;43:479-483.
11. Ginsburg B.Y., Sharma A.N. Spontaneous rupture of an umbilical hernia with evisceration. J Emerg Med. 2006;30:155-157.
12. Given J.P., Rubin S.Z. Occurrence of contralateral inguinal hernia following unilateral repair in a pediatric hospital. J Pediatr Surg. 1989;24:963-965.
13. Hamlin J.A., Kahn A.M. Herniography: a review of 333 herniograms. Am Surg.  1998;64:965-969.
14. Henderson D. Laparoscopic Repair Better for Primary Ventral Hernias?. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/810457. JAMA Surg. Publ. On line September 4, 2013.
15. Henrich K., Huemmer H.P., Reingruber B., Weber P.G. Gastroschisis and omphalocele: treatments and long-term outcomes. Pediatr Surg Int. 2008;24:167-173.
16. Holcomb G.W. 3rd. Diagnostic laparoscopy for contralateral patent processus vaginalis and nonpalpable testes. Semin Pediatr Surg. 1998;7:232-238.
17. Kapur P, Caty MG, Glick PL. Pediatric hernias and hydroceles. Pediatr Clin North Am. 1998;45:773-789.
18. Katz D.A. Evaluation and management of inguinal and umbilical hernias. Pediatr Ann. 2001;30:729-735.
19. Levine B.J., Nabha S., Bouzoukis J.K. Chronic inguinal hernia. J Emerg Med. 1999;17:515-516.
20. Liang M.K., Berger R.L., Li L.T., et al. Outcomes of laparoscopic vs open repair of primary ventral hernias. JAMA Surg. 2013;148:1043-1048.
21. London J.A., Utter G.H., Sena M.J., et al. Lack of insurance is associated with increased risk for hernia complications. Ann Surg. 2009;250:331-337.
22. Mandarry M.T., Zeng S.B., Wei Z.Q., et al. Obturator hernia--a condition seldom thought of and hence seldom sought. Int J Colorectal Dis. 2012;27:133-141.
23. Manoharan S., Samarakkody U., Kulkarni M., et al.. Evidence-based change of practice in the management of unilateral inguinal hernia. J Pediatr Surg.  2005;40:1163-1166.
24. Martin D.F., Williams R.F., Mulrooney T., Voeller G.R. Ventralex mesh in umbilical/epigastric hernia repairs: clinical outcomes and complications. Hernia. 2008;12:379-383.
25. Martin M., Paquette B., Badet N., et al. Spigelian hernia: CT findings and clinical relevance. Abdom Imaging.  2013;38:260-264.
26. Matthews RD, Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century: an evidence-based review. Curr Probl Surg. 2008;45:261-312.
27. Mattix K.D., Winchester P.D., Scherer L.R. Incidence of abdominal wall defects is related to surface water atrazine and nitrate levels. J Pediatr Surg. 2007;42:947-949.
28. Mensching J.J., Musielewicz A.J. Abdominal wall hernias. Emerg Med Clin North Am. 1996;14:739-756.
29. Mizrahi H., Parker M.C. Management of asymptomatic inguinal hernia: a systematic review of the evidence. Arch Surg. 2012;147:277-281.
30. Ruhl C.E., Everhart J.E. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Am J Epidemiol. 2007;165:1154-1161.
31. Rutkow I.M., Robbins A.W. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin North Am. 1993;73:413-426.
32. Rutkow I.M. Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg Clin North Am. 1998;78:941-951, v-vi.
33. Sarosi G.A. Jr. Laparoscopic umbilical and epigastric hernia repair: the procedure of choice?. JAMA Surg. 2013;148:1049.
34. Scherer L.R. 3rd, Grosfeld J.L. Inguinal hernia and umbilical anomalies. Pediatr Clin North Am. 1993;40:1121-1131.
35. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children. J Pediatr Surg. 2006;41:1081-1084.
36. Smith S. Inguinal hernia reduction. In: King C, Henretig FM, eds. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2008:840-847/87.
37. Toms A.P., Dixon A.K., Murphy J.M., Jamieson N.V. Illustrated review of new imaging techniques in the diagnosis of abdominal wall hernias. Br J Surg. 1999;86:1243-1249.
38. de Vries P.A. The pathogenesis of gastroschisis and omphalocele. J Pediatr Surg. 1980;15:245-251.
39. Walker S.H. The natural history of umbilical hernia. A six-year follow up of 314 Negro children with this defect. Clin Pediatr (Phila). 1967;6:29-32.