Thursday 13 November 2014

Ανατομία Μηροβουβωνικής Περιοχής


ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΜΗΡΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ



ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
  • ΟΣΤΙΚΑ
  • ΤΕΝΟΝΤΟ-ΜΥΩΔΗ
  • ΝΕΥΡΟ-ΑΓΓΕΙΑΚΑ
  • ΛΕΜΦΙΚΑ
  • ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ
  • ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ
  • ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΕΣ
  • ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ
  • ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ
  • ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ
  • ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΗΡΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

ΜΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΗΡΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η μηροβουβωνική περιοχή είναι σχετικώς πολυσύνθετη περιοχή, αλλά σημαντική σε πολλά πεδία της Ιατρικής. Η αναγνώριση των φυσιολογικών και παθοφυσιολογικών παραλλαγών στην περιοχή έχει μεγάλη σημασία σε αρκετές χειρουργικές ειδικότητες, περιλαμβανονομένων της γενικής, αγγειακής, πλαστικής-επανορθωτικής, γυναικολογικής, ουρολογικής και ογκολογικής χειρουργικής. Επίσης, οι εντατικολόγοι, οι καρδιολόγοι, οι παιδίατροι και οι παθολόγοι απαιτείται να έχουν καλή πρακτική γνώση της περιοχής, σχέσης έχουσας με τη κλινική διάγνωση και αντιμετώπιση των ασθενών, με ιδιαίτερη έμφαση στην επεμβατική και επείγουσα ιατρική.
Η βουβωνική περιοχή αντιπροσωπεύει, τόσο στους ενηλίκους όσον και στους παιδιατρικούς ασθενείς, την συμβολή περιτονιο-τενοντο-μυϊκών στοιχείων της κάτω κοιλίας με τα γειτονικά κάτω άκρα. Περιοριζόμενοι και περιηγούμενοι σε αυτήν  την περιοχή υπάρχουν νευρο-αγγειακά στοιχεία ζωτικής σημασίας στη λειτουργική  ακεραιότητα των κάτω άκρων, καθώς και στην αναπαραγωγική λειτουργία του άρρενος φύλου.
Για την καλύτερη κατανόηση της κλινικής σπουδαιότητος της περιοχής καλόν είναι να περιγραφούν χωριστά τα συνιστώντα την περιοχή ανατομικά στοιχεία.


ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΟΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Κάθε δομή, ανατομική ή αρχιτεκτονική, απαιτεί ένα ικρίωμα ή καλούπι. Στην περίπτωση της μηροβουβωνικής περιοχής αυτό παρέχεται από τα οστά της πυέλου και συγκεκριμένα  από την προσθία άνω λαγόνιο άκανθα του λαγονίου οστού και από το ηβικό φύμα του ηβικού οστού. Αμφότερα τα στοιχεία αυτά ψηλαφώνται ευκόλως στους περισσότερους ασθενείς, με εξαίρεση τα υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα.
Για τους τραυματιολόγους, εντατικολόγους, αγγειοχειρουργούς, επεμβατικούς ακτινολόγους και καρδιολόγους, τα αναφερθέντα στοιχεία παριστούν σταθερά ανατομικά οδηγά σημεία, με τα οποία μετρείται ή εκτιμάται η πορεία της μηριαίας αρτηρίας ή φλεβός, οσάκις απαιτηθεί πρόσβαση στην κεντρική κυκλοφορία. Μία νοητή λοξή γραμμή φέρεται από την προσθία άνω λαγόνιο άκανθα μέχρι το ηβικό φύμα. (Εικόνα 1) Η γραμμή αυτή υποδιαιρείται σε τρία ίσα τμήματα. Η μηριαία αρτηρία κείται στη συμβολή του μέσου και του έσω τριτημορίου της γραμμής και επί τα εντός αυτής, σε απόσταση 2-3 εκ., εντοπίζεται η μηριαία φλέβα. Η θέση της μηριαίας φλεβός είναι σταθερή σε 90% των περιπτώσεων, ακόμη δε και σε παχύσαρκα άτομα ή σε πολυτραυματίες, που δεν έχουν υποστεί ανάνηψη εισέτι, με συνέπεια να μην ψηλαφάται ο σφυγμός της μηριαίας αρτηρίας.

ΤΕΝΟΝΤΟΜΥΩΔΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Ομοίως, ο βουβωνικός σύνδεσμος, ο οποίος γεφυρώνει και συνδέει την προσθία άνω λαγόνιο άκανθα με το ηβικό φύμα μπορεί να εκτιμηθεί στους περισσότερους ασθενείς. Ο σύνδεσμος αυτός αντιπροσωπεύει την προς τα έσω αναδίπλωση του κάτω άκρου της απονευρώσεως του έξω λοξού κοιλιακού μυός, η οποία σχηματίζει το έδαφος του βουβωνικού πόρου καθώς και το άνω όριο του μηριαίου τριγώνου και οριοθετεί το σημείο μεταβάσεως των έξω λαγονίων αγγείων στα μηριαία αγγεία. (Εικόνα 2)
Ο βουβωνικός ή πουπάρτειος σύνδεσμος είναι το σημείο κλειδί στην αποκατάσταση των περισσοτέρων κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής.  Επίσης, όταν σχεδιάζεται κεντρική αγγειακή πρόσβαση, ο βουβωνικός σύνδεσμος αποτελεί το κυριότερο ανατομικό ορόσημο σε καλώς ενυδατωμένους μη παχύσαρκους ασθενείς. Στους ασθενείς ο σφυγμός της μηριαίας αρτηρίας γίνεται αντιληπτός ψηλαφητικώς αμέσως κάτωθεν της μηροβουβωνικής πτυχής. Κατά τη διάρκεια επεμβάσεων που απαιτούν κεντρικότερη αποκάλυψη των μηριαίων αγγείων, ο βουβωνικός σύνδεσμος μπορεί να διαταμεί για να διευκολυνθεί η επαρκέστερη αποκάλυψη των αγγείων. Όμως, αδυναμία παραμονής κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου κατά την προσπάθεια διαδερμικού καθετηριασμού των μηριαίων αγγείων μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνα ή ακόμη και απειλητικά για τη ζωή επακόλουθα, τόσον στους ενήλικες όσον και στους παιδιατρικούς ασθενείς.
Επιπροσθέτως προς το βουβωνικό σύνδεσμο, ο βουβωνικός πόρος  συνίσταται από την απονεύρωση του έξω λοξού μυός και μυϊκών δεσμίδων του έσω λοξού και εγκαρσίου κοιλιακού μυός (πρόσθιο τοίχωμα), την εγκαρσία περιτονία και τον κολλέσειο σύνδεσμο (οπίσθιο τοίχωμα) και ίνες του έσω λοξού μυός και του εγκαρσίου κοιλιακού μυός (οροφή). (Εικόνα 3)
Ο βουβωνικός πόρος, στην μήκους 4-6 εκ. προς τα έσω λοξή πορεία του, μεταφέρει τον σπερματικό τόνο στους άνδρες και τον στρογγύλο σύνδεσμο της μήτρας στις γυναίκες. Επίσης, το λαγονοβουβωνικό νεύρο, ο γεννητικός κλάδος του μηρογεννητικού νεύρου και λεμφικά στοιχεία διέρχονται δια του πόρου αυτού σε αμφότερα τα φύλα.
Το σημείο εισόδου του βουβωνικού πόρου σχηματίζεται από εκκολπωματική ανεύρυνση της εγκαρσίας περιτονίας, που είναι γνωστή ως έσω, κοιλιακό ή εν τω βάθει βουβωνικό στόμιο. Το έσω στόμιο κείται επί τα εκτός των κάτω επιγαστρικών αγγείων, σε θέση καλώς αναγνωριζόμενη και σεβαστή από τους χειρουργούς, τόσον στην ανοικτή όσον και στην λαπαροσκοπική χειρουργική.
Το σημείο εξόδου του βουβωνικού πόρου, το έξω ή επιπολής ή υποδερμάτιο βουβωνικό στόμιο, σχηματίζεται από απονευρωτικές ίνες του έξω λοξού κοιλιακού μυός, εντοπιζόμενο άνω και έξω του ηβικού φύματος. Αντιπροσωπεύει δε το αρχικό σημείο προσβάσεως στην είσοδο του πόρου κατά την ανοικτή χειρουργική για βουβωνοκήλη. Όπως και το έσω στόμιο, το έξω στόμιο μεταφέρει τα ίδια ανατομικά στοιχεία και στους άνδρες και στις γυναίκες. Το έξω βουβωνικό στόμιο ψηλαφάται ευκόλως στους λεπτούς ασθενείς δι’εγκολεασμού του δέρματος με τη βοήθεια του δείκτου της άκρας χειρός του εξετάζοντος. Εάν υπάρχει βουβωνοκήλη, παραγγέλλοντας στον ασθενή να βήξει, ευκόλως ψηλαφάται με τη τεχνική αυτή.

ΝΕΥΡΟ-ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Aπό όλα τα ανατομικά στοιχεία της μηροβουβωνικής περιοχής, ίσως, πολύ λίγα στοιχεία είναι αποχρώσας αξίας σχετικά με την καθημερινή πρακτική της χειρουργικής, της εντατικολογίας και της επεμβατικής ιατρικής απότι τα αγγειακά στοιχεία της μηριαίας θήκης.
Προς απομνημόνευση των αγειακών στοιχείων της περιοχής είναι χρήσιμο για τον φοιτητή της ιατρικής και τον ειδικευόμενο ιατρό να ανακαλεί τον αγγλικό όρο του 'ομφαλού' (ΝΑVEL) σε μία κατεύθυνση εκ των έξω προς τα έσω: Μηριαίο νεύρο (Ν), μηριαία αρτηρία (Α), μηριαία φλέβα (V), κενός χώρος (Ε) και λεμφαγγεία (L). Αν και η σύντμηση αυτή (ακρωνύμιο) δεν είναι ανατομικώς πλήρης, όμως έχει σχέση με την καθημερινή κλινική πρακτική, υπό την έννοια των νευραγγειακών δομών της μηριαίας περιοχής.
Η μηριαία θήκη, αυτή καθ’ αυτή, συνιστά επέκταση των περιτονιών του εγκάρσιου κοιλιακού μυός και του ψοϊτου μυός, που εμπερικλείουν την αρχική μοίρα (3-4 εκ.) των μηριαίων αγγείων κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου. Η στοιχειοθεσία αυτή ευθύνεται για τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα, που μπορεί να αναπτυχθούν σε περίπτωση κακώσεως των μηριαίων αγγείων.
Η μηριαία θήκη υποδιαιρείται σε τρία τμήματα: έξω (μηριαία αρτηρία), μέσο (μηριαία φλέβα) και έσω τμήμα (μηριαίος πόρος- θέση της μηροκήλης). Σημειωτέον ότι η μηριαία θήκη δεν περικλείει το μηριαίο νεύρο (Ο 2-4),  το οποίο, ως γνωστόν, παρέχει κινητική νεύρωση στον τετρακέφαλο μυ και αισθητική νεύρωση στην έσω επιφάνεια του μηρού. Οι σχέσεις αυτές είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τους επεμβατικούς ιατρούς που επιχειρούν ασφαλή και έγκαιρη αγγειακή πρόσβαση.
Άλλα επώνυμα νεύρα της περιοχής (Εικόνα 4) περιλαμβάνουν το πλάγιο ή έξω μηροδερματικό νεύρο (Ο 2-3), το οποίο τυπικά διαδράμει κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου, κατά την πορεία του προς την εξωτερική επιφάνεια του μηρού. Το νεύρο αυτό είναι ιδιαίτερα επιρρεπές σε κάκωση στην λαπαροσκοπική επέμβαση κήλης, η οποία επακολούθως συνεπάγεται την εμφάνιση καταστάσεως γνωστής ως παραισθητικής μηραλγίας, συνισταμένης από την παρουσία στη περιοχή αιμωδίας, μυρμηκιάσματος, τσουξίματος και καυστικού πόνου.
Το λαγονοβουβωνικό νεύρο (Ο1±Θ12) πορεύεται κατά μήκος του σπερματικού τόνου εντός του βουβωνικού πόρου και η κάκωση του οποίου θα πρέπει να αποφεύγεται, καθότι παρέχει νεύρωση στο μηρό, το όσχεο και τα μεγάλα χείλη του αιδοίου.
To λαγονοβουβωνικό νεύρο εκφύεται από τη 1η οσφυϊκή νευρική ρίζα (Ο1) παρέχει  αισθητική νεύρωση στην άνω και έσω επιφάνεια του μηρού, καθώς επίσης και στο πρόσθιο ημιμόριο του περινέου. Στους άνδρες νευρώνει την πρόσθια επιφάνεια του οσχέου και το δέρμα γύρω από την ρίζα του πέους. Στις γυναίκες παρέχει νεύρωση στο δέρμα του εφηβαίου και τα μεγάλα χείλη του αιδοίου.  Το νεύρο αυτό παίζει ρόλο στο προσαγωγό σκέλος του κρεμαστήριου αντανακλαστικού.
Το λαγονοϋπογάστριο νεύρο  (Ο1±Θ12) πορεύεται άνωθεν του λαγονοβουβωνικού και παρέχει αισθητική νεύρωση στο δέρμα άνωθεν του εφηβαίου.
Το μηρογεννητικό νεύρο (Ο2-3) διχάζεται σε μηριαίο και γεννητικό κλάδο και παρέχει αισθητική και κινητική νεύρωση στον κρεμαστήριο μυ του σπερματικού τόνου. Ο γεννητικός κλάδος του μηρογεννητικού νεύρου προέρχεται από τις οσφυϊκές νευρικές ρίζες 1 και 2 (Ο1-2). Το νεύρο αυτό παρέχει κινητική νεύρωση στο κρεμαστήριο μυ, καθώς επίσης συμμερίζεται αισθητική νεύρωση στο όσχεο στους άνδρες και τα μεγάλα χείλη του αιδοίου στις γυναίκες. Το νεύρο αυτό επίσης παρέχει το απαγωγό σκέλος του κρεμαστήριου αντανακλαστικού.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην προστασία του νεύρου αυτού κατά την χειρουργική διόρθωση της κήλης με την τεχνική Lichtenstein, καθώς είναι ευάλωτο σε διεγχειρητικές τραυματικές κακώσεις. Συγκεκριμένα, η διόρθωση του κοιλιακού ελλείμματος  της κήλης επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση πλέγματος. Το πλέγμα καθηλώνεται με ράμματα στον έσω λοξό κοιλιακό μυ. Επειδή όμως το νεύρο διέρχεται μεταξύ του έσω και έξω λοξού κοιλιακού μυός, η καθήλωση του πλέγματος στον έσω λοξό μυ καθιστά το νεύρο εύτρωτο σε κακώσεις. Εάν αυτό συμβεί, ο ασθενής βιώνει υπεραισθησία ή υπαισθησία στη νευρούμενη περιοχή.

ΛΕΜΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Στην άμεση γειτονία των στοιχείων της μηριαίας θήκης ευρίσκονται οι μηροβουβωνικοί λεμφαδένες, οι οποίοι χρησιμεύουν ως πρόδρομοι ή προάγγελοι αφανούς συστημικής νόσου, φύσεως λοιμώδους ή ογκολογικής, και εντοπίζονται ύπερθεν και κάτωθεν της εν τω βάθει μηριαίας περιτονίας. Οι επιπολής λεμφαδένες λαμβάνουν λέμφο από τα έξω γεννητικά όργανα, συμπεριλαμβανομένων και του κατώτερου τμήματος του κόλπου της γυναικός, του πρωκτικού σωλήνος, του γειτονικού κοιλιακού τοιχώματος και του ομφαλού. Οι εν τω βάθει λεμφαδένες, οι οποίοι συνήθως είναι 1-3, εντοπίζονται επί τα εντός της μηριαίας φλεβός  και υποδέχονται λέμφο από τα κάτω άκρα. (Εικόνα 5)
Όταν υπάρχει λεμφαδενοπάθεια καλόν είναι να ανακαλούμε την πηγή προελεύσεως της λέμφου,  που εκκενώνεται στην μηροβουβωνική περιοχή και να εξετάζουμε τα κάτω άκρα, καθώς επίσης και την περιοχή κάτωθεν του ομφαλού.
Αν και η διατομή των λεμφαγγείων που αποχετεύουν την λέμφο στους μηροβουβωνικούς λεμφαδένες μπορεί να είναι θεαματική και θορυβώδης από την κάκωση των γειτονικών μηριαίων αγγείων, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα άκριτης ή σκόπιμης ογκολογικής εκτομής μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη λεμφοιδήματος,  με συνοδό πολλές φορές μη ανατάξιμη νοσηρότητα.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ

O προηγουμένως περιγραφείς βουβωνικός πόρος χρησιμοποιείται ως αγωγός του σπερματικού τόνου, ο οποίος περιέχει ένα αριθμό χρησίμων στοιχείων κλινικώς.  Ο σπερματικός πόρος μεταφέρει σπέρμα από την επιδιδυμίδα στον εκσπερματικό πόρο, ενώ η ορχική αρτηρία και το δικτυωτό (φλεβώδες) πλέγμα παίζουν ζωτικό ρόλο στην αγγειακή ακεραιότητα του όρχεως. Τα λεμφαγγεία του όρχεως αποτελούν αναπόφευκτα την οδό μεταστάσεως σε περιπτώσεις  καρκίνου του όρχεως, ο δε γεννητικός κλάδος του μηρογεννητικού νεύρου παρέχει νεύρωση στις κρεμαστήριες ίνες του έσω λοξού κοιλιακού μυός. Η παρακολούθηση των δομικών αυτών στοιχείων και η κλινική σπουδαιότητά τους είναι εμφανής για το χειρουργό της περιοχής.
Ο σπερματικός τόνος καλύπτεται από τρεις στιβάδες εκ των έσω προς τα έξω ως ακολούθως: (Εικόνα 6) α/ Εσωτερική στιβάδα που συνιστά την έσω σπερματική περιτονία, η οποία προέρχεται από την εγκάρσια περιτονία.
β/ Ενδιάμεση στιβάδα που συνιστά την κρεμαστήριο περιτονία η οποία προέρχεται από τον έσω λοξό μυ.
γ/ Εξωτερική στιβάδα που συνιστά την έξω σπερματική περιτονία, η οποία προέρχεται από την εν τω βάθει περιτονία του έξω λοξού μυός.
Ο σπερματικός τόνος σχηματίζεται από διάφορα νεύρα και αγγεία που συνδέονται με τον όρχι:
α/ Τρεις αρτηρίες: Aρτηρία του σπερματικού πόρου, ορχική αρτηρία και κρεμαστήριο αρτηρία. (Εικόνα 7)
β/ Το ελικοειδές (φλεβώδες) πλέγμα, το σπερματικό πόρο και λεμφαγγεία
γ/ Το γεννητικό κλάδο του μηρογεννητικού νεύρου  (Ο1/Ο2).

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ

Δεδομένης της φυσιολογικής διατάξεως των ανατομικών στοιχείων της μηροβουβωνικής περιοχής, που ο επεμβατικός ιατρός ανακαλεί στη μνήμη του εκάστοτε στην καθημερινή πρακτική, εν τούτοις υφίστανται ορισμένες παραλλαγές που καλό είναι να έχει κανείς υπόψη του.
Μία παραλλαγή είναι η εντόπιση της μηριαίας αρτηρίας επί τα εντός της μηριαίας φλεβός. Άλλη παραλλαγή είναι η έκτοπος θυρεοειδής αρτηρία, η οποία στη πραγματικότητα αντιπροσωπεύει έκτοπο αρτηριακή αναστόμωση, που συνδέει την κάτω επιγάστριο αρτηρία με την, κατά τα άλλα, φυσιολογική θυρεοειδή αρτηρία. Μερικές μελέτες δείχνουν ότι η παραλλαγή αυτή συναντάται σε 60% -90% των φυσιολογικών ατόμων. Επίσης αναφέρεται και ως η αρτηρία του ‘’θανάτου’’, σε περίπτωση κακώσεώς της και μη αναγνώρισης αυτής, με επακόλουθο μεγάλη αιμορραγία.
Οι αγγειακές ανωμαλίες δεν είναι οι μόνες κλινικώς σχετιζόμενες ανωμαλίες της μηροβουβωνικής περιοχής. Το μηριαίο νεύρο που τυπικά περιγράφεται ότι διχάζεται κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου έχει βρεθεί ότι ενίοτε διχάζεται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο άνωθεν του βουβωνικού συνδέσμου. Επίσης, η πορεία του πλαγίου (έξω) μηροδερματικού νεύρου έχει βρεθεί ότι ποικίλλει, εν αντιθέσει με την παλαιόθεν περιγραφόμενη σταθερή πορεία του. Η εναλλασσόμενη πορεία του νεύρου αυτού έχει μεγάλη σημασία, ιδιαίτερα κατά την λαπαροσκοπική διόρθωση της κήλης.
Η μηροβουβωνική περιοχή επηρεάζεται επίσης από παραλλαγές της ανατομίας του ουρογεννητικού συστήματος. Οι παιδίατροι, οι οικογενειακοί ιατροί, οι χειρουργοί και οι ουρολόγοι  μπορεί να συναντήσουν υδροκήλες. Κατά τη διάρκεια της εμβρυογεννητικής  αναπτύξεως και της καθόδου  των όρχεων δια μέσου των βουβωνικών πόρων στη φυσιολογική τους θέση στο όσχεο, οι όρχεις εμπτυχούνται  από το περιτόναιο (ελυτροειδής απόφυση του περιτοναίου) σχηματιζομένου του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνος του όρχεως, ο οποίος συνίσταται από δύο πέταλα, το περισπλάγχνιο και το περίτονο πέταλο. Το τελευταίο συνάπτεται με τον κοινό ελυτροειδή χιτώνα και μεταξύ των δύο πετάλων του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνος καταλείπεται κοιλότης, η ελυτροειδής ή ορογόνος κοιλότης.
Η επικοινωνία της κοιλότητος του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνος με την περιτοναϊκή κοιλότητα αποφράσσεται ολίγες εβδομάδες πριν ή μετά την γέννηση, προκύπτοντος έτσι του ελυτραίου συνδέσμου. Αδυναμία αποφράξεως της επικοινωνίας συνεπάγεται τη δημιουργία υδροκήλης, η οποία καλείται επικοινωνούσα υδροκήλη. Σε περίπτωση συγκλείσεως της επικοινωνίας, αλλά εγκλωβισμού υγρού στην ελυτροειδή ή ορογόνο κοιλότητα, η προκύπτουσα υδροκήλη καλείται μη επικοινωνούσα υδροκήλη. Στις γυναίκες η μη σύγκλειση της επικοινωνίας, η οποία καλείται και πόρος του Nuck, διευκολύνει αργότερα τη δημιουργία βουβωνοκήλης.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ

Ένας αριθμός σημαντικών παθολογικών καταστάσεων εκδηλώνεται στη μηροβουβωνική περιοχή. Για κλινικούς λόγους τις διακρίνουμε σε λοιμώδεις, ογκολογικές, αγγειακές, μηχανικές, ουρολογικές και ιατρογενείς καταστάσεις.

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Η λεμφαδενοπάθεια της μηροβουβωνικής περιοχής είναι σημαντική κλινική κατάσταση που πρέπει να αναγνωρίζεται εγκαίρως, καθότι μπορεί να δείχνει ή να συνοδεύεται από πρωτοπαθή φλεγμονή ή απόστημα των βουβωνικών λεμφαδένων.
Λοιμώξεις των έξω γεννητικών οργάνων, του πρωκτού, της κάτω κοιλίας, της οσφύος και του άνω τριτημορίου του μηρού προσβάλλουν τους βουβωνικούς λεμφαδένες άνωθεν του βουβωνικού συνδέσμου, ενώ μόλυνση ή λοιμώδης άκανθα των κάτω άκρων προσβάλλουν τους λεμφαδένες κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου.
Αν και λιγότερο συχνά στις βιομηχανικές χώρες απότι στις τροπικές και αναπτυσσόμενες χώρες, τα παρασιτικά ή σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα προκαλούν μηροβουβωνική λεμφαδενοπάθεια με έντονη κλινική εικόνα. Τέτοια νοσήματα περιλαμβάνουν τη φιλαρίαση, το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα και το μαλακό έλκος.
Διεθνώς η φιλαρίαση αποτελεί τη συχνότερη αιτία λεμφοιδήματος. Ευκόλως αναγνωρίζεται το λεμφοίδημα του κάτω άκρου από μόλυνση των λεμφαδένων από το παράσιτο Wuchereria bancrofti, το οποίο έχει μία προδιάθεση για τους βουβωνικούς λεμφαδένες.
Ορισμένες σεξουαλικώς μεταδιδόμενες παθήσεις εκδηλώνονται με βουβωνική λεμφαδενοπάθεια. Το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα προκαλείται από τα βακτηρίδια χλαμύδια trachomatis, τα οποία είναι εντόνως λεμφοτροφικά. Στο 1ο στάδιο παρατηρούνται μικρές ανώδυνες βλατίδες και βλατίδες που τείνουν να εξελκωθούν. Μέσα σε 2-6 εβδομάδες εμφανίζεται το 2ο στάδιο με επώδυνη βουβωνική λεμφαδενοπάθεια. Παρατηρείται επίσης συρροή των λεμφαδένων και σχηματισμός  block λεμφαδένων. (Εικόνα 8) Άλλες παθήσεις που προσβάλλουν τους ανωτέρω λεμφαδένες είναι η σύφιλις, το μαλακό έλκος, πυογενείς βλάβες των κάτω άκρων και ακόμη η βουβωνική πανώλη.
Το μαλακό έλκος  προκαλείται από τον αιμόφιλο ducreyi  και χαρακτηρίζεται από επώδυνες ελκωτικές βλάβες στα γεννητικά όργανα. Μέσα σε 1-2 εβδομάδες οι ασθενείς εμφανίζουν επώδυνη βουβωνική λεμφαδενοπάθεια. (Εικόνα 9) Στους κλινικούς ιατρούς με μικρότερη οικειότητα σε τέτοιες παθήσεις μπορεί να προκληθεί σύγχυση. Ο κλινικός μπορεί να κληθεί να εκτιμήσει μια ευαίσθητη μάζα που υπάρχει η υποψία μη ανατασσόμενης βουβωνοκήλης σε νεαρό άτομο. Η χορήγηση αντιβιώσεως είναι η απαιτούμενη θεραπεία παρά η εγχείρηση, μετά από προσεκτική λήψη ιστορικού και κλινική εξέταση. Στις περιπτώσεις που υπάρχει τέτοια σύγχυση, η λήψη απλών ακτινογραφιών, υπερηχογραφήματος και αξονικής τομογραφίας μπορεί να βοηθήσει στη διευκρίνιση της σχέσεως της μάζας με τα ενδοπεριτοναϊκά όργανα ή τα πέριξ ανατομικά στοιχεία.

ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Νεοπλασματικές καταστάσεις όπως, το μελάνωμα της μηροβουβωνικής περιοχής,  μη μελανωτικές μεταστατικές καταστάσεις, το λέμφωμα, το οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα και ο καρκίνος των όρχεων μπορεί να προκαλέσουν μηροβουβωνική λεμφαδενοπάθεια ή μπορεί να εκληφθούν ως βουβωνοκήλη. Επίσης, το non Hodgkin λέμφωμα μπορεί να εκδηλωθεί με λεμφαδενοπάθεια των βουβωνικών λεμφαδένων ύπερθεν και κάτωθεν των βουβωνικών λεμφαδένων. (Εικόνα 10)
Ο καρκίνος του πέους είναι σπάνια αλλά σοβαρή νόσος που συναντάται συχνότερα σε ορισμένα μέρη της Αφρικής και της Νοτίου Αμερικής. Είναι ένας από τους τύπους καρκίνου στους οποίους η πρωτοπαθής μετάσταση συμβαίνει μέσω του λεμφικού συστήματος. (Εικόνα 11)
Η πρώτη θέση μεταστάσεως είναι οι επιπολής βουβωνικοί λεμφαδένες . Η αναγνώριση των αδένων αυτών είναι απαραίτητη καθότι συμβάλλει στη σταδιοποίηση της νόσου και στη θεραπεία των ασθενών.  Η προφυλακτική λεμφαδενεκτομή βοηθάει στην αξιολόγηση πιθανής μεταστατικής νόσου και στην ανάσχεση της διασποράς της νόσου.
Οι ασθενείς με καρκίνο του όρχεως δεν εμφανίζουν πρωταρχικώς λεμφαδενοπάθεια στην βουβωνική περιοχή. Ο καρκίνος του όρχεως τυπικά μεθίσταται στους οσφυϊκούς λεμφαδένες (προαορτικούς και παρα-αορτικούς). Όμως ο καρκίνος του όρχεως μπορεί να μεταστεί στους επιπολής βουβωνικούς λεμφαδένες, εάν υπάρχει εκτεταμένη οπισθοπεριτοναϊκή προσβολή, διήθηση του οσχέου ή εάν εκτελείται ορχεκτομή δια του οσχέου. Ο καρκίνος των όρχεων θεωρείται ένας από τους περισσότερο θεραπεύσιμους καρκίνους λόγω της προόδου της χημειοθεραπείας και των χειρουργικών τεχνικών. Η χειρουργική τεχνική αφορά ριζική ορχεκτομή με υψηλή απολίνωση του σπερματικού τόνου. 
(Εικόνα 12), (Εικόνα 13)

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Τα αγγεία της μηριαίας θήκης παρέχουν ένα αξιόπιστο σημείο προσβάσεως στη κεντρική κυκλοφορία. Επίσης παρέχουν σημαντικές πληροφορίες σε συστηματικές ή τοπικές αγγειοπάθειες. Απουσία μηριαίων σφύξεων κάτωθι του βουβωνικού συνδέσμου  υποδηλώνει σοβαρή αρτηριακή αθηρωματική νόσο, που επιβάλλει χειρουργική παρέμβαση σε καταστάσεις διαλείπουσας χωλότητος ή και άλγους ηρεμίας.
Οξεία απώλεια των μηριαίων σφύξεων συνοδευόμενη από έντονο άλγος του κάτω άκρου υποδηλώνει οξύ εμβολικό επεισόδιο, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή και βαλβιδική νόσο.
Η σημαντικότερη εκδήλωση φλεβικής νόσου είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Διάφορα αίτια σχετίζονται με αυτή, όπως καθετηριασμοί, συγγενείς ή επίκτητες διαταραχές της πηκτικότητος του αίματος. Φλεβική συμφόρηση και άλγος υποδηλώνουν τη διάγνωση, η οποία επιβεβαιώνεται με υπερηχογραφικό έλεγχο.

ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Η παθολογική χάλαση και εκφύλιση των συνδετικών ιστών της μηροβουβωνικής περιοχής παραμένει αδιαμφισβήτητη στη δημιουργία των κηλών της περιοχής αυτής. Περισσότερες από 500.000 επεμβάσεις για κήλη εκτελούνται κατ’ έτος στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ο δε δια βίου κίνδυνος ανάπτυξης βουβωνοκήλης ανέρχεται σε 27% στους άνδρες και 3% στις γυναίκες. Όσον αφορά τη διάγνωση,  η αντικειμενική εξέταση παραμένει ο καλύτερος τρόπος για να καθορίσουμε  την παρουσία ή απουσία  της μηροβουβωνικής κήλης. Αν και η διάκριση της λοξής από την ευθεία βουβωνοκήλη είναι δύσκολη, οι μηροκήλες κλασικά εκτιμώνται ως διογκώσεις κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου και επί τα εντός των μηριαίων αγγείων Σε λεπτά άτομα η ψηλάφηση μαλθακής διογκώσεως  κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου  και επί τα εντός των μηριαίων αγγείων μπορεί να αντιπροσωπεύει την παρουσία μηροκήλης, αλλά εξ ίσου μπορεί να οφείλεται στην προβολή λιπώδους διογκώσεως, η οποία όμως ευκόλως ανατάσσεται, όταν ο ασθενής προσλάβει ύπτια θέση. Σε περίπτωση αμφιβολίας το ηπερηχογράφημα, η αξονική ή και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αποβούν χρήσιμες εξετάσεις.

ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΥΔΡΟΚΗΛΗ
Η υδροκήλη, όπως η λοξή βουβωνοκήλη, είναι το αποτέλεσμα μη συγκλείσεως   του ελυτραίου συνδέσμου και μπορεί να συνυπάρχει μαζί με λοξή βουβωνοκήλη. Σε αυτή τη περίπτωση η μη σύγκλειση του ελυτραίου συνδέσμου οδηγεί σε υπερβολική συσσώρευση υγρού στο όσχεο γύρωθεν του όρχεως. Το ποσό του υγρού εξαρτάται από το βαθμό βατότητος του συνδέσμου. (Εικόνα 14)  
Η παθολογική τους σημασία έγκειται στο ότι μπορεί να καταστούν εντόνως συμπτωματικές παρακωλύοντας την κυκλοφορία του όρχεως ή στην περίπτωση επικοινωνούσης υδροκήλης παρέχεται η ευχέρεια καθόδου ενδοπεριτοναϊκού σπλάγχνου στο όσχεο ή στο μεγάλο χείλος του αιδοίου.  Τέτοιου είδους υδροκήλες  ή εκείνες που επιμένουν πέραν του 1ου έτους της ζωής σπανίως υποχωρούν και χρήζουν χειρουργικής επεμβάσεως.

ΚΡΥΨΟΡΧΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥ ΟΡΧΕΩΣ
Η κρυψορχία αφορά  την ανεπαρκή κάθοδο του όρχεως στη φυσιολογική του θέση εντός του οσχέου και την παραμονή του ενδοκοιλιακώς ή εντός του βουβωνικού πόρου. Η κρυψορχία επηρεάζει την γονιμότητα, καθώς επίσης υπόκειται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του όρχεος. (Εικόνα 15)
Επίσης, η συστροφή του όρχεως (στην πραγματικότητα συστροφή του σπερματικού τόνου) δεν αποτελεί μέρος του βουβωνικού πόρου ή της μηριαίας θήκης. Πολλές ειδικότητες (παιδίατροι, οικογενειακοί ιατροί, γενικοί χειρουργοί και ουρολόγοι) θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με την παθολογική αυτή κατάσταση, καθότι μπορεί να οδηγήσει σε στραγγαλισμό των αγγείων του όρχεως και στην απώλεια αυτού. Η έγκαιρη αναγνώριση της καταστάσεως και η χειρουργική επέμβαση, σε αντίθεση με συντηρητική στάση αναμονής και εκτέλεση μη αναγκαίων επιβεβαιωτικών εξετάσεων, οδηγεί σε διάσωση του οργάνου σε 90% των περιπτώσεων, εφ’ όσον η εγχείρηση εκτελεσθεί σε <4-6 ώρες από την έναρξη του πόνου. (Εικόνα 16)

ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Η αδυναμία να διακρίνουμε σωστά τα αγγειακά στοιχεία της μηριαίας θήκης και των πέριξ ανατομικών δομών της μηροβουβωνικής περιοχής μπορεί να οδηγήσει ενίοτε σε ασυνήθη μεν, αλλά  καταστροφικά επεμβατικά επακόλουθα, περιλαμβανομένης της διατρήσεως του εντέρου και της ουροδόχου κύστεως.  Καθυστερημένες επιπλοκές μπορεί να προκληθούν από ακούσια νυγμώδη τρώση των μηριαίων αγγείων και περιλαμβάνουν την ανάπτυξη αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών και ψευδοανευρυσμάτων. Αν και ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να είναι χρήσιμος στην εξασφάλιση αγγειακής προσβάσεως, η χρήση της δεν αποκλείει πιθανή νοσηρότητα σε ασθενείς με πολύπλοκα ιστορικά ασθενών. Επίστης, τα νευρικά ανατομικά στοιχεία που αναφέρθηκαν προηγουμένως υπόκεινται στον κίνδυνο κακώσεως κατά τη χειρουργική επέμβαση των κηλών, είτε με ανοικτή είτε με λαπαροσκοπική προσέγγιση.
Η χειρουργική διακοπή των λεμφαγγείων μετά λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής έχει συνοδευθεί  με λεμφοίδημα του κάτω άκρου σε 30% των περιπτώσεων Το ποσοστό αυτό δεν φαίνεται να επηρεάζεται από την εκτέλεση επιπολής ή εν τω βάθει λεμφαδενικού καθαρισμού. Η νοσηρότητα του λεμφοιδήματος του κάτω άκρου μπορεί να είναι αξιόλογη.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΗΡΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
Παρά την έμφαση στην κεντρική αγγειακή πρόσβαση (πχ καθετηριασμός μηριαίας ή υποκλειδίου φλεβός) στην ανάνηψη ενός πολυτραυματία, η περιφερική πρόσβαση είναι προτιμότερη βασιζόμενοι στο νόμο του Poiseuille. Η ροή δηλαδή σε ένα περιφερικό καθετήρα μήκους 5 εκ και διαμέτρου 14-gauge είναι διπλάσια απότι σε ένα κεντρικό καθετήρα μήκους 20 εκ. και διαμέτρου 16- gauge. Η κεντρική αγγειακή πρόσβαση μέσω των μηριαίων αγγείων μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις στις οποίες η περιφερική πρόσβαση δεν είναι επιτεύξιμη, κατά προτίμηση δια μέσου μη προσβεβλημένου δέρματος σε περίπτωση εγκαυμάτων. Η πρόσβαση μέσω των μηριαίων αγγείων μπορεί να επιτευχθεί με ασφάλεια και αξιοπιστία ακόμη και στον παιδιατρικό εγκαυματία. Η μηριαία φλέβα θεωρείται γενικά ο ευκολότερος τρόπος καθετηριασμού μεγάλων φλεβών. Οι συνοδοί κίνδυνοι του καθετηριασμού αυτού περιλαμβάνουν  θρόμβωση (10%), παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας (5%) και περιορισμό της κάμψεως του ισχίου. Αντίθετα με  ότι πιστεύεται, δεν υπάρχουν στοιχεία, ότι η μόλυνση μέσω του μηριαίου καθετήρος είναι μεγαλύτερη εκείνης του καθετηριασμού της σφαγίτιδος φλεβός. Επίσης πρέπει να τονισθεί, ότι αποτυχία του επεμβαίνοντος να παραμείνει κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου κατά τη διάρκεια διαδερμικού καθετηριασμού των μηριαίων αγγείων μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά και ακόμη θανατηφόρα επακόλουθα.  Τέτοια ατυχή συμβάματα τυγχάνουν ιδιαίτερα  καταστροφικά σε ασθενείς με αντιπηκτική αγωγή, δεδομένης της τάσεως αιμορραγίας μέσα σε μη περιορισμένο χώρο, όπως είναι ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος.  Αυτό ισχύει επίσης για τους παιδιατρικούς ασθενείς, δεδομένης της μικρής αποστάσεως μεταξύ των στοιχείων της μηριαίας θήκης και του περιτοναϊκού χώρου.  Οι ιατρογενείς αυτές κακώσεις μπορεί δυνητικά να αποφευχθούν με τη σύγχρονη βοήθεια του υπερηχογράφου ή του ακτινοσκοπικού ελέγχου  και με την παρακολούθηση των βασικών οστικών οροσήμων δηλαδή  της προσθίας λαγονίου ακρολοφίας και του ηβικού φύματος.

ΜΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΜΗΡΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
Διάφορες μελέτες έχουν δείξει υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας στις πρώτες προσπάθειες καθετηριασμού, σε λιγότερες αρτηριακές παρακεντήσεις και αιματώματα και γενικά σε λιγότερες κεντήσεις με υπερηχογραφική καθοδήγηση στο καθετηριασμό της μηριαίας φλεβός. Τα ευρήματα αυτά είναι σταθερά και στους ενήλικες και στους παιδιατρικούς ασθενείς. Με βάση την τρέχουσα βιβλιογραφία η υπερηχογραφική τοπογραφία  της αγγειακής ανατομίας του μηρού είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στον προσδιορισμό της βατότητος ή και στην ύπαρξη των αναμενόμενων αγγείων, κάτω από καταστάσεις στις οποίες οι ασθενείς φέρουν ουλές, ενδεικτικές προηγούμενης χειρουργικής στη μηροβουβωνική περιοχή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Adachi Y., Itagaki T., Suzuki K., et al. Multiple difficulties for central venous access required the distal femoral vein catheterization: a case report. Masui.  2009;58:913-916.
2. Akata T., Nakayama T., Kandabashi T., et al. Massive retroperitoneal hemorrhage associated with femoral vein cannulation. J Clin Anesth. 1998;10:321-326.
3. Alomari A.I. Retroperitoneal bleeding after inadvertent laceration of an arterial collateral during central venous catheterization; treatment with embolization. Emerg Radiol. 2006;12:278-281.
4. Allan C.P., Hayes A.J., Thomas J.M. Ilioinguinal lymph node dissection for palpable metastatic melanoma to the groin. ANZ J Surg. 2008;78:982-986.
5. Arsove P., Edwards B. Lymphogranuloma Venereum. Medscape Reference.  30/5/2012.
6. Arsove P., Edwards B. Chancroid. Medscape Reference. 13/6/2012.
7. Bandyopadhyay M., Biswas S., Roy R. Vessels in femoral triangle in a rare relationship. Singapore Med J. 2010;51:e3-5.
8. Cameron A.E. Accuracy of clinical diagnosis of direct and indirect inguinal hernia. Br J Surg. 1994;81:250.
9. Chen H., Sonneday C., Lillemoe K. Arterial and Venous Access. Manual of Common Bedside Surgical Procedures. 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:77.
10. Das S., Vasudeva N. Anomalous higher branching pattern of the femoral nerve: a case report with clinical implications. Acta Medica (Hradec Kralove). 2007;50:245-6.
11. Drake R.L., Vogl A.W., Mitchell A.W.M. Gray's Anatomy for Students. ed. Churchill-Livingstone: Philadelphia, Pa; 2004:258-265.
12. Fitts J., Ver Lee P., Hofmaster P., Malenka D. Fluoroscopy-guided femoral artery puncture reduces the risk of PCI-related vascular complications. J Intern Cardiol.  2008;21:273-278.
13. Frazee B.W., Snoey E.R., Levitt A. Emergency Department compression ultrasound to diagnose proximal deep vein thrombosis. J Emerg Med. 2001;20:107-112.
14. Getzen L.C., Pollak E.W. Short-term femoral vein catheterization. A safe alternative venous access?. Am J Surg. 1979;138:875-878.
15. Goldstein A.M., Weber J.M., Sheridan R.L. Femoral venous access is safe in burned children: an analysis of 224 catheters. J Pediatr. 1997;130:442-426.
16. Gould J. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Surg Clin North Am. 2008;88:1073-81.
17. Iwashima S., Ishikawa T., Ohzeki T. Ultrasound-guided versus landmark-guided femoral vein access in pediatric cardiac catheterization. Pediatr Cardiol. 2008;29:339-342.
18. Kent K.C., Moscucci M., Mansour K.A., et al. Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk factors, and optimal management. J Vasc Surg. 1994;20:905-10; discussion 910-913.
19. Kwon T.H., Kim Y.L., Cho D.K. Ultrasound-guided cannulation of the femoral vein for acute haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:1009-1012.
20. Mahoney P.F., Ryan J.M., Brooks A.J., Schwab C.W. Vascular Injuries in the Goin. In: Ballistic Trauma: A Practical Guide. 2nd Ed. London: Springer; 2005:576.
21. Majkrzak A., Johnston J., Kacey D., Zeller J. Variability of the lateral femoral cutaneous nerve: An anatomic basis for planning safe surgical approaches. Clin Anat. 2010;23:304-311.
22. Marcus A.J., Lotzof K., Howard A. Access to the superficial femoral artery in the presence of a "hostile groin": a prospective study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30:351-354.
23. Marino P.L. Vascular Access. In: The ICU Book. 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998:69.
24. Mirilas P., Mentessidou A. The secondary external inguinal ring and associated fascial planes: surgical anatomy, embryology, applications. Hernia. 2013;17:379-389.
25. Moore K.L., Dalley A.F. Abdomen. In: Clinically Oriented Anatomy. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:193-204 and 529-542.
26. Parienti J.J., Thirion M., Mégarbane B., et al. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2413-2422.
27. Peitzman A.B., Rhodes M., Schwab C.W., et al. Adult trauma resuscitation. In: The Trauma Manual. 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2002:81.
28. Poos H.P., Kruijff S., Bastiaannet E., et al. Therapeutic groin dissection for melanoma: risk factors for short term morbidity. Eur J Surg Oncol.  2009;35:877-883.
29. Prabhu M.V., Juneja D., Gopal P.B., et al. Ultrasound- guided femoral dialysis access placement: a single-center randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol.  2010;5:235-239.
30. Ralphs D.N., Brain A.J., Grundy D.J., Hobsley M. How accurately can direct and indirect inguinal hernias be distinguished?. Br Med J.  1980;280:1039-1040.
31. Schummer W., Schummer C., Gorse A., et al. Expect the unexpected: malposition of a large-bore central venous catheter in the urinary bladder. Eur J Emerg Med. 2004;11:351-354. 
32. Senneff M.G. Central Venous Catheterization. A Comprehensive Review. Intensive Care Medicine. 1987;2:163-75,218-232.
33. Seyfarth T., Baumgartner I., Triller J., Dinkel H.P. Accidental small bowel perforation after antegrade femoral artery access for percutaneous thromboembolectomy and angioplasty. J Endovasc Ther. 2002;9:685-689.
34. Sherev D.A., Shaw R.E., Brent B.N. Angiographic predictors of femoral access site complications: implication for planned percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;65:196-202.
35. Sheridan R.L., Weber J.M., Tompkins R.G. Femoral arterial catheterization in paediatric burn patients. Burns. 1994;20:451-452.
36. Σκλαβούνος Γ.Λ. Ανατομία του Ανθρώπου. Το Γεννητικό Σύστημα του Άρρενος. 1ος τόμος, 2η έκδοση, Αθήνα, Εκδόσεις Π.Α.. Σακελλαρίου, 1915, Σελ.488-493 και Ο Βουβωνικός Πόρος.  2ος τόμος, 2η έκδοση, Αθήνα, 1928, Σελ.469-569. 
37. Sreeram S., Lumsden A.B., Miller J.S., et al. Retroperitoneal hematoma following femoral arterial catheterization: a serious and often fatal complication. Am Surg. 1993;59:94-98.
38. Srivastava P.K., Dhillon G.P. Elimination of lymphatic filariasis in India-a successful endeavour. J Indian Med Assoc. 2008;106:673-674,676-677.
39. Yildizdas D., Tepe T., Parlak M., Akcali M. An unusual complication of femoral vein catheterisation: pneumoperitoneum. Ann Trop Paediatr. 2007;27:315-317.
40. Zollo A., Cavatorta F., Galli S. Ultrasound-guided cannulation of the femoral vein for acute 
hemodialysis access with silicone catheters. J Vasc Access. 2001;2:56-59.