Tuesday, 7 June 2016

Νόσος Του Crohn Κείμενο


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η νόσος του Crohn είναι ιδιοπαθής χρονία φλεγμονώδης διεργασία του γαστρεντερικού σωλήνος, η οποία προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα αυτού από το στόμα μέχρι το πρωκτό. Οι πάσχοντες με την πάθηση αυτή βιώνουν συχνά περιόδους υφέσεως και εξάρσεως.
Η κατάσταση πρωτοπεριγράφηκε από τους Crohn, Ginzburg και Oppenheimer το 1932, αλλά η κατάσταση δεν διεκρίνετο κλινικώς, ακτινολογικώς και ιστολογικώς από την ελκώδη κολίτιδα μέχρι σχεδόν τρεις δεκαετίες αργότερα 13,44.
Η νόσος χαρακτηρίζεται από ολικού πάχους φλεγμονή του τοιχώματος του εντέρου, από ασυνεχή προσβολή των τμημάτων αυτού και σε μία αναλογία περιπτώσεων και από την παρουσία  μη νεκρωτικών κοκκιωμάτων συνισταμένων  από επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα.
Η νόσος του Crohn πιστεύεται ότι είναι το αποτέλεσμα διαταραχών της ισορροπίας προ-φλεγμονωδών και αντι-φλεγμονωδών μεσολαβητικών ουσιών. Αν και υπάρχει γενετική ευαισθησία, ενδαυλικοί του εντέρου αντιγονικοί παράγοντες και περιβαλλοντικά εναύσματα επίσης θεωρούνται σημαντικοί παράγοντες. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι ουδείς μεμονωμένος παράγων είναι ικανός να προκαλέσει εντερική φλεγμονή.
Περίπου ποσοστό 30% των περιπτώσεων με νόσο του Crohn αφορά το λεπτό έντερο και  ιδιαίτερα τον τελικό ειλεό, 20% το κόλον και 45% αμφότερα το λεπτό και το παχύ έντερο20.
Στο παρελθόν η νόσος εθεωρείτο σπανία στον παιδιατρικό πληθυσμό και στους λαούς της μαύρης φυλής. Η νόσος του Crohn αναγνωρίζεται με προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα  στα παιδιά όλων των ηλικιών και σε άτομα διαφόρων εθνικοτήτων.
Οι ασθενείς παρουσιάζουν ποικιλία συμπτωμάτων, που περιλαμβάνουν συσφιγκτικό κοιλιακό άλγος τύπου κράμπας και διάρροια, η οποία μπορεί να επιπλακεί από εντερικά συρίγγια, ιδιαίτερα μετά από χειρουργική επέμβαση, καθώς επίσης και από ενδοτοιχωματικά αποστήματα και από εντερική απόφραξη. Απρόβλεπτοι περίοδοι υφέσεως και εξάρσεως χαρακτηρίζονται από μακρά πορεία. Επιπροσθέτως, οι πάσχοντες ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν εντερορραγία, πυρετό, απώλεια βάρους, διαταραχές θρέψεως, οστεοπώρωση, αβιταμινώσεις και ψυχολογικά προβλήματα (πχ κατάθλιψη, άγχος,  αδυναμλια αντιμετώπισης δυσκολιών κλπ). Οι παιδιατρικοί ασθενείς επίσης βιώνουν ψυχολογικά προβλήματα, που αφορούν την ποιότητα ζωής και τη σωματική και αισθητική τους εικόνα.
Η διάγνωση της νόσου μπορεί να είναι δύσκολη και η διαφορική διάγνωση από την ελκώδη κολίτιδα έχει σημαντικές θεραπευτικές επιπτώσεις. Επακολούθως,  η πλήρης κατανόηση των κλινικών, ακτινολογικών, ενδοσκοπικών και ιστολογικών χαρακτηριστικών της νόσου, όπως επίσης η αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ των παθολογοανατόμων και των θεραπόντων κλινικών παίζει σημαντικό ρόλο στη διαγνωστική ακρίβεια και ακολούθως στην ακολουθητέα αγωγή.
Ενισχυμένης αντιθέσεως ακτινολογικές εξετάσεις χρησιμοποιούνται  προκειμένου να εντοπίσουμε την έκταση, τη βαρύτητα και τη γειτνίαση με άλλα όργανα της νόσου. Η αξονική τομογραφία παρέχει πληροφορίες  όσον αφορά την τοιχωματική και εξωτοιχωματική προσβολή της νόσου. Η ενδοσκόπηση επιτρέπει άμεση  επισκόπηση του βλεννογόνου και παρέχει τη δυνατότητα της αποκτήσεως βιοπτικού υλικού για ιστοπαθολογική εξέταση και συσχέτιση. Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία είναι εναλλακτικές απεικονιστικές εξετάσεις σε άτομα που
 πρέπει να αποφεύγεται η ακτινοβολία.
Οι στόχοι της θεραπείας της νόσου είναι η επίτευξη του καλύτερου δυνατού κλινικού, εργαστηριακού και ιστολογικού ελέγχου της φλεγμονώδους νόσου με τις λιγότερες παρενέργειες από τη χρήση φαρμάκων και η δυνατότητα της όσο το δυνατόν καλύτερης διαβιώσεως.
Στα παιδιά ο σκοπός είναι η φυσιολογική σωματική ανάπτυξη του παιδιού από θρεπτικής απόψεως. Τα μοναδικά προβλήματα που συναντώνται στον παιδιατρικό πληθυσμό καθιστούν αναγκαία την ιατρική προσέγγιση που προάγει την κλινική βελτίωση και αναστρέφει την ανεπαρκή ανάπτυξη του παιδιού με την ελάχιστη δυνατή τοξικότητα.
Η θεραπεία χορηγείται με προοδευτικώς αυξανόμενο τρόπο από απόψεως βαρύτητος φαρμάκων. Ασθενείς με ήπια νόσο αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση 5-αμινοσαλικυλικού οξέος, αντιβίωσης και συμπληρωμάτων θρέψεως. Εάν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία ή η νόσος είναι βαρύτερη, τα κορτικοειδή και τα ανοσορυθμιστικά φάρμακα συνιστούν την ενδεικνυόμενη θεραπεία. Τέλος, βιολογικές και χειρουργικές θεραπείες χρησιμοποιούνται στην ‘κορυφή της πυραμίδος’.
Μία υποομάδα ασθενών με υψηλούς παράγοντες κινδύνου αναπτύξεως επιπλεγμένης νόσου και ταχείας εξέλιξης μπορεί να ωφεληθούν από ανάστροφη θεραπευτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της νόσου. Η προσέγγιση αυτή αφορά πρώϊμη και επιθετική χρήση βιολογικών παραγόντων (ανταγωνιστών του παράγοντος ιστικής νεκρώσεως ‘’ΤNF’’), οι οποίοι μπορεί να μεταβάλλουν τη φυσική πορεία της νόσου, να βελτιώσουν την θεραπευτική ανταπόκριση της νόσου και να ελαττώσουν την ανάγκη θεραπείας με στεροειδή.
Η χειρουργική θεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση ανθεκτικών στην φαρμακευτική θεραπεία περιπτώσεων και στην αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου. Λόγω της υψηλής συχνότητος υποτροπών της νόσου μετά από τμηματική εντερεκτομή, η βασική αρχή της χειρουργικής είναι η όσο το δυνατόν διατήρηση μεγαλύτερου μήκους εντέρου και συνεπώς μεγαλύτερης και αποδοτικότερης εντερικής λειτουργίας αυτού (μέθοδος του σαλαμιού)40.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητα της νόσου του Crohn στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής την περίοδο 2003-2004 υπολογίσθηκε ότι είναι στους ενήλικες 203 περιπτώσεις /100.000 άτομα και στα παιδιά 43 περιπτώσεις /100.000 άτομα38.
Ο επιπολασμός της νόσου ήταν υψηλότερος στις αστικές περιοχές απ’ ότι στις αγροτικές περιοχές. Οι ανώτερες κοινωνικές και οικονομικές τάξεις είχαν υψηλότερο επιπολασμό της νόσου απ’ ότι οι αντίστοιχες χαμηλότερες τάξεις, που πιθανόν αντανακλά και την δυνατότητα ευκολότερης αναζήτησης ιατρικής συμβουλής των εύπορων τάξεων, αν και οι γενετικοί και οι περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο.
Διεθνώς, στην Ευρώπη και την Β. Αμερική παρατηρείται  απόκλιση στη συχνότητα της νόσου όσο μεταβαίνουμε  από τις βορειότερες προς τις νοτιότερες  περιοχές και η διαφορά στην υψηλότερη συχνότητα σχετίζεται με τα εύκρατα κλίματα και τα περισσότερο βιομηχανοποιημένα μέρη του κόσμου, όπως η Δ. Ευρώπη και η Β. Αμερική.  
Καθώς νέα κράτη δυτικοποιούνται πολιτισμικά, αύξηση του επιπολασμού της ελκώδους κολίτιδος ανευρίσκεται κατά προσέγγιση μία δεκαετία νωρίτερα προτού παρατηρηθεί αύξηση στη συχνότητα της νόσου του Crohn.
Η γενική συχνότητα της νόσου του Crohn στην Ευρώπη είναι περίπου 5.6 άτομα /100.000 κατοίκους (7.0 άτομα /100.000 σε βορειότερα κέντρα έναντι 3.9 ατόμων /100.000 σε νοτιότερα κέντρα)45.
Στις περισσότερες δυτικο-ευρωπαϊκές χώρες η συχνότητα έχει σταθεροποιηθεί ή ελαφρώς αυξηθεί. Αύξηση παρατηρείται σε ορισμένες χώρες υψηλής συχνότητος (πχ Δανία και Σουηδία). Παλαιότερες μελέτες ανέφεραν συχνότητα 4.1 περιπτώσεις /100.000 πληθυσμό, ενώ στοιχεία της περιόδου 2003-2005  δείχνουν συχνότητα 8.6 περιπτώσεις /100.000 κατοίκους46. Η συχνότητα στην Ασία κυμαίνεται από 0.5-4.2 περιπτώσεις /100.000 άτομα19.
Οι χαμηλότερα καταγραφόμενες συχνότητες  εμφανίζονται στη Ν. Αφρική (0.3-2.6 περιπτώσεις /100.000 άτομα) και στη Λατινική Αμερική (0.0-0.3 περιπτώσεις /100.000 άτομα)40,55.
Συστηματική έρευνα αποκάλυψε ότι ο υψηλότερος επιπολασμός της νόσου του Crohn στη Β. Αμερική ήταν 319 περιπτώσεις /100.000 άτομα σε σύγκριση με 322 περιπτώσεις /100.000 άτομα στην Ευρώπη49. Οι υψηλότερες ετήσιες συχνότητες ήταν 20.2 περιπτώσεις /100.000 άτομα στη Β. Αμερική, 12.7 περιπτώσεις /100.000 άτομα στην Ευρώπη και 5.0 περιπτώσεις /100.000 άτομα στην Ασία και τη Μέση Ανατολή49.
Σε σχέση με την ηλικία, η έναρξη της νόσου του Crohn παρουσιάζει διφασική χρονική περίοδο. Η πρώτη περιλαμβάνει την ηλικία των 15-30 ετών και η δεύτερη, κυρίως στις γυναίκες, συμβαίνει στην ηλικία των 60-70 ετών. Όμως, στην πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος αρχίζει πριν την ηλικία των 30 ετών και περίπου 20-30%  όλων των ασθενών με νόσο του Crohn διαγνώσκεται πριν από την ηλικία των 20 ετών.
Σε σχέση με την εντόπιση της νόσου μεγαλύτερη αναλογία προσβολής του κόλου παρατηρείται σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, ενώ νεότεροι ασθενείς έχουν προεξάρχουσα νόσο εντοπιζόμενη στον ειλεό.
Γενικώς η συχνότητα της φλεγμονώδους νόσου  του εντέρου είναι παρόμοια στους άνδρες και τις γυναίκες με μικρή προτίμηση στις γυναίκες6. Η εικόνα αυτή είναι ανάστροφη στην αντίστοιχη παιδική νόσο με σχέση αρρένων-θηλέων 1.6:1.
Η νόσος του Crohn αναφέρεται ότι είναι συχνότερη στους λευκούς απ’ ότι στους μαύρους και σπάνια στα παιδιά ασιατικής και ισπανικής καταγωγής. Κατά προσέγγιση 20% των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου είναι έγχρωμης καταγωγής. Τα ποσοστά είναι μεγαλύτερα σε άτομα εβραϊκής καταγωγής, ιδιαίτερα της φυλής Ασκενάζι και Εβραίους προερχόμενους από την Μ. Ευρώπη συγκριτικά με τους Σεφαρδίτες ή Εβραίους της Α. Ευρώπης18.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Χρονία φλεγμονή από ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων οδηγεί σε ιστική κάκωση, η οποία ενοχοποιείται στην παθογένεια της νόσου του Crohn. Μετά από αντιγονικό ερεθισμό παρατηρείται ασυγκράτητη, δίκην ‘’καταρράκτου’’ ενεργοποίηση των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων τύπου 1 (Τh-1 cells), ως επακόλουθο διαταραγμένου ανοσορυθμιστικού μηχανισμού, με συνέπεια Th-1 λεμφοκίνες, όπως η μεσολευκίνη-12 (IL-12), και ο παράγων ιστικής νεκρώσεως-α (TNF-a)  διεγείρονται και  δίδουν έναρξη  στην φλεγμονώδη αντίδραση. Φλεγμονώδη κύτταρα επιστρατευόμενα από τις κυτοκίνες αυτές απελευθερώνουν μη ειδικές φλεγμονώδεις ουσίες, περιλαμβανομένων μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος, πρωτεασών, παραγόντων ενεργοποιήσεως των αιμοπεταλίων και ελευθέρων ριζών, που όλα μαζί οδηγούν σε άμεση βλάβη του εντέρου.
Η γενετική προδιάθεση της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου οδηγεί σε ανωμαλία της ακεραιότητος του επιθηλιακού φραγμού και της ομοιοστάσεως, σε ελαττωμματικό μηχανισμό αυτοφαγοκυτταρώσεως, σε ανεπαρκή εγγενή αναγνώριση υποδοχέων και σε προβλήματα λεμφοκυτταρικής διαφοροποιήσεως, ειδικά στη νόσο του  Crohn.
Μικροσκοπικώς η αρχική βλάβη αρχίζει ως τοπικό φλεγονώδες διήθημα πέριξ των βλεννογονικών εντερικών κρυπτών, ακολουθούμενη από επιπολής βλεννογονική έλκωση. Αργότερα φλεγμονώδη κύτταρα διηθούν τις εν τω βάθει στιβάδες του βλεννογόνου και πάνω σε αυτή την εξεργασία δημιουργούνται μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα, τα οποία εκτείνονται δια μέσου όλου του πάχους του εντέρου στο μεσεντέριο και στους επιχώριους λεμφαδένες.
Διηθήματα από πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα μέσα στις βλεννογονικές κρύπτες καταλήγουν σε σχηματισμό αποστημάτων που οδηγούν στη καταστροφή των κρυπτών και στην ατροφία του τοιχώματος του εντέρου. Η χρονία βλάβη εμφανίζεται  με αποπλάτυνση των εντερικών λαχνών του λεπτού εντέρου. Έλκη απαντώνται συχνά στη βάση του φυσιολογικού βλεννογόνου. Ο σχηματισμός κοκκιωμάτων είναι το παθογνωμικό σημείο της νόσου του Crohn, η απουσία τους όμως δεν αποκλείει τη νόσο.
Μακροσκοπικώς η αρχική ανωμαλία συνίσταται από υπεραιμία και οίδημα του προσβεβλημένου βλεννογόνου. Αργότερα, σχηματίζονται διακριτά επιπολής έλκη πάνω σε λεμφοειδείς συσσωρεύσεις, που διακρίνονται ως ερυθρές κηλίδες ή βλεννογονικά εντυπώματα, (Εικόνα 1) Oι βλάβες αυτές μπορεί να εξελιχθούν σε βαθειά ερπυστικά έλκη εντοπιζόμενα επιμήκως και εγκαρσίως πάνω σε φλεγμαίνοτα βλενογγόνο δίδοντα σε αυτόν τη χαρακτηριστική εικόνα του λιθοστρώτου. Οι βλάβες αυτές είναι συχνά τμηματικές διαχωριζόμενες ενδιαμέσως από υγιείς περιοχές εντέρου και αναφέρονται συχνά ως ‘πηδητές  βλάβες’.
Η φλεγμονώδης διήθηση του τοιχώματος καταλήγει σε πάχυνση αυτού και σε στένωση του αυλού του εντέρου. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, επιπλέκεται με απόφραξη ή εν τω βάθει εξέλκωση του τοιχώματος που οδηγεί σε συριγγοποίηση, με συριγγώδεις πόρους που διατιτραίνουν τον ορογόνο, σε μικροδιατρήσεις και σε σχηματισμό αποστήματος, σε περιεντερικές συμφύσεις και σε λειτουργική δυσαπορρόφηση του εντέρου.
Η απόφραξη του εντέρου οφείλεται αρχικώς σε έντονο οίδημα του βλεννογόνου και σε συνοδό σπασμό του τοιχώματος του εντέρου. Η απόφραξη είναι διαλείπουσα και δύναται να αναστραφεί με συντηρητικά μέτρα και με αντιφλεγμονώδεις παράγοντες. Με την εξέλιξη της νόσου η απόφραξη γίνεται χρονία λόγω αναπτύξεως ινώδους συνεκτικού ιστού, ενδαυλικής στενώσεως και τελικώς σχηματισμού ουλώδους στενώσεως.
Τα δημιουργούμενα συρίγγια διακρίνονται σε εντερο-εντερικά, εντερο-κυστικά, εντερο-κολπικά, κολο-γαστρικά, κολο-12/λικά και εντερο-δερματικά.
Η φλεγμονή επεκτεινόμενη δια μέσου του τοιχώματος του εντέρου μπορεί να προσβάλλει το μεσεντέριο και τους επιχώριους λεμφαδένες. Μετακίνηση λίπους παρατηρείται όταν το μεσεντέριο περιβάλλει την ορογονική επιφάνεια του εντέρου (creeping fat). Η φλεγμονή του ορογόνου συνεπάγεται τη δημιουργία συμφύσεων πέριξ με συνέπεια οι ελεύθερες διατρήσεις να είναι λιγότερο συχνές απ’ ότι σε άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις του εντέρου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η ακριβής αιτία της νόσου του Crohn παραμένει άγνωστη. Διάφοροι παράγοντες, γενετικοί, μικροβιακοί, ανοσολογικοί, περιβαλλοντικοί, διαιτητικοί, αγγειακοί και ψυχολογικοί έχουν ενοχοποιηθεί, όπως επίσης το κάπνισμα, η χρήση αντισυλληπτικών και τα αντιφλεγμονώδη μη στερινοειδή φάρμακα. Οι ασθενείς μπορεί να κληρονομήσουν ευαισθησία σε μία ασυνήθη ανοσιακή αντίδραση, σε ένα ή περισσότερους παράγοντες.
Αλληλεπίδραση μεταξύ προδιαθεσικών γενετικών παραγόντων, περιβαλλοντικών  παραγόντων, παραγόντων του ξενιστού και πυροδοτικών παραγόντων  είναι πιθανόν αναγκαία  για την ανάπτυξη της νόσου.
Μελέτες έχουν δείξει ευρήματα που οδηγούν στην άποψη ενός κληρονομικού κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου του Crohn. Όμως, η κλασσική μενδέλιος κληρονομικότης δεν απαντάται εδώ. Η πλειονότητα των γονιδίων που φαίνεται να εμπλέκονται στην ανάπτυξη της νόσου παίζει ρόλο στην ανοσία του βλεννογόνου του εντέρου, ενώ τα προϊόντα τους ανευρίσκονται στο βλεννογόνιο επιθηλιακό φραγμό.
Σε αρχικές γενετικές μελέτες της νόσου του Crohn βρέθηκε ισχυρή σχέση με το χρωμόσωμα 16 (IBD-1 γονίδιο), η οποία οδήγησε στην αναγνώριση 3 νουκλεοτιδικών πολυμορφισμών (SNPs) στο γονίδιο CARD-15 (παλαιά αναφερόταν ως NOD-2), το πρώτο γονίδιο που καθαρά αναγνωρίσθηκε ως το ευαίσθητο γονίδιο στην ανάπτυξη της νόσου του Crohn.
Το  γονίδιο CARD-15 είναι πολυμορφικό γονίδιο εμπλεκόμενο στο εγγενές ανοσιακό σύστημα. Από τις 60 παραλλαγές του, τρεις από αυτές παίζουν κάποιο ρόλο σε 27% των ασθενών με νόσο του Crohn, κυρίως σε ασθενείς με νόσο εντοπιζόμενη στον ειλεό. Μάλιστα δε δεν σχετίζεται μόνον με την έναρξη της νόσου αλλά και με τη φυσική της πορεία29,32.
Έκτοτε έχουν γίνει πολλές μελέτες και έχει αναγνωρισθεί σημαντικός αριθμός γονιδιακών επιτοπίων που αυξάνουν την ευαισθησία του οργανισμού, σχέση έχουσα με την μετάδοση του σήματος σε ορισμένες ανοσιακές λειτουργίες, όπως την αυτοφαγοκυττάρωση κλπ.
Λοιμώδεις παράγοντες: Δεδομένης της επιτυχίας της θεραπείας της νόσου του πεπτικού έλκους με την ανακάλυψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού ως αιτιολογικού παράγοντος, έχουν γίνει πολλές μελέτες προσπαθώντας να συνδέσουν ένα λοιμώδη παράγοντα με την φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
Αν και ελαττωμένοι αριθμοί εγγενών γαλακτοβακίλλων και υπερανάπτυξη εντερικών βακτηριδίων έχει διατυπωθεί ότι πυροδοτούν υπέρμετρη φλεγμονώδη αντίδραση στη νόσο του Crohn, ένας απλός αιτιολογικός λοιμώδης παράγων δεν έχει ακόμη αναγνωρισθεί. Τα μυκοβακτηρίδια έχουν μελετηθεί εκτεταμένα σε αυτό το πλαίσιο, δεδομένων των ιστοπαθολογικών ομοιότητων μεταξύ της εντερικής φυματιώσεως και της νόσου του Crohn, αλλά η ιδέα ότι τα μυκοβακτηρίδια παίζουν ρόλο στην αιτιολογία της νόσου έχουν σε μεγάλο βαθμό αμφισβητηθεί.
Εκτός από το μυκοβακτηρίδιο της παραφυματιώσεως, είδη ψευδομονάδος και λιστέριας έχουν ενοχοποιηθεί στην παθογένεια της νόσου του Crohn, στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η φλεγμονή που συναντάται στη νόσο είναι το αποτέλεσμα ανώμαλης, αλλά κατάλληλης αντιδράσεως στη λοιμογόνο πηγή.
Οι ιοί της ιλαράς και τα εμβόλια αυτής έχουν ενοχοποιηθεί στην παθογένεια της νόσου. Όμως, επιδημιολογικά στοιχεία έχουν αποτύχει στην υποστήριξη αμφοτέρων ως αιτιολογικών παραγόντων.
Η καλούμενη ‘’υγιεινή υπόθεση’’ υποδηλώνει ότι η μείωση των εντερικών μολύνσεων στις ανεπτυγμένες χώρες έχει καταλήξει σε ανεπαρκή ανάπτυξη των ρυθμιστικών διεργασιών που περιορίζουν τις βλεννογονικές ανοσοαντιδράσεις.
Παθογόνα μικρόβια τα οποία διαφορετικά θα μπορούσαν να προκαλέσουν αυτοπεριορισμένη νόσο, αντ’ αυτού μπορεί να πυροδοτήσουν κεραυνοβόλο φλεγμονώδη αντίδραση σε ευαίσθητα άτομα. Αν και απαιτούνται περισσότερα στοιχεία, οι παρατηρήσεις ότι επεισόδια οξείας γαστρίτιδος  συχνά προηγούνται της ενάρξεως της νόσου του Crohn στους ανθρώπους και ότι ελμινθικές λοιμώξεις μπορούν να αποτρέψουν την ανάπτυξη της νόσου σε πειραματόζωα έχουν οδηγήσει στην υποστήριξη της ιδέας αυτής.
Η έρευνα για κάποιο λοιμώδη παράγοντα της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου συνεχίζεται, αλλά φαίνεται πιθανότερο η τελική αιτία της νόσου να είναι πολυπαραγοντική.
Ανοσολογικοί παράγοντες: Πλήθος επιθηλιακών ελλειμμάτων έχουν περιγραφεί στη νόσο του Crohn και στην ελκώδη κολίτιδα, περιλαμβανομένων της λειτουργίας των φραγμών των ισχυρών κυτταρικών δεσμών, της ανεπαρκούς διεπιθηλιακής μεταφοράς, των πρωτεϊνικών φραγμών του εξωκυτταρίου σκελετού και των αντιβακτηριδιακών πεπτιδίων των κυττάρων Paneth. 
Eπιπροσθέτως, η πόλωση των Τ-λεμφοκυττάρων προς τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα τύπου Ι είνα ένα καλώς αναγνωρισμένο χαρακτηριστικό της νόσου του Crohn και στοιχεία δείχνουν ότι βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα-17 (Th -17) επίσης συμβαίνουν στην παθογένεια της νόσου, ενώ πολυμορφισμοί του υποδοχέως IL-23 μπορεί να αποφέρουν προστασία της νόσου Crohn.
Επίσης η δυσλειτουργία των ουδετεροφίλων μπορεί να παίζει ρόλο στη μεταβολή της μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας ενωρίς στην ανάπτυξη της νόσου. Στο σημείο αυτό, ποία είναι τα ακριβή ελλείμματα και ποίοι οι μηχανισμοί αναμένεται ακόμη να διευκρινισθούν, ενώ η έρευνα συνεχίζεται. Η ανοσοκαταστολή παραμένει το στήριγμα της θεραπείας της νόσου του Crohn και είναι πιθανόν ο συνδυασμός διαταραχών, που μεταβάλλουν την ανοσία του βλεννογόνου του εντέρου και καταστέλλουν την ανοσορύθμιση, να παίζει βασικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου.
Οι μεσολευκίνες και ο παράγων ιστικής νεκρώσεως-α (TNF-α) έχουν ενοχοποιηθεί στη διαδικασία της νόσου. Η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται από διέγερση των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων (Τh-1 cells) τύπου 1 και οδηγεί στην παραγωγή μεσολευκίνης-12 (IL-12), TNF-α και ιντερφερόνης-γ. Ο παράγων TNF  έχει βρεθεί ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη φλεγμονή της νόσου. Αυξημένη παραγωγή του παράγοντος TNF-α από τα μακροφάγα κύτταρα σε ασθενείς με νόσο του Crohn καταλήγει σε αυξημένες συγκεντρώσεις ΤΝF-α στα κόπρανα, στο αίμα και στους βλεννογόνους.
Επίσης ενώ έχει διατυπωθεί η προστατευτική αξία της σκωληκοειδεκτομής στην ελκώδη κολίτιδα, κάτι ανάλογο  δεν έχει αναφερθεί στη νόσο του Crohn.
Περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα, έχουν επίδραση στη νόσο του Crohn και έχει δειχθεί ότι διπλασιάζει τον κίνδυνο αναπτύξεως της νόσου, ενώ ο κίνδυνος αναπτύξεως ελκώδους κολίτιδος είναι χαμηλότερος στους καπνίζοντες συγκριτικά με εκείνους που δεν έχουν καπνίσει ποτέ ή που έχουν σταματήσει το κάπνισμα πριν από τη διάγνωση.
Επίσης, έχει ενοχοποιηθεί ότι η δίαιτα υψηλού περιεχομένου σε λιπαρά αυξάνει τον κίνδυνο αναπτύξεως της νόσου του Crohn. Οι βελτιωμένες συνθήκες διατηρήσεως των τροφών και η μείωση της μολύνσεως των τροφών μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση της συχνότητος της νόσου.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η νόσος του Crohn είναι χρονία φλεγμονώδης κατάσταση με βραδεία πορεία. Η κατάλληλη φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία βοηθάει τον ασθενή να έχει μία λογική ποιότητα ζωής, με γενικώς καλή πρόγνωση και χαμηλό κίνδυνο θανατηφόρου εκβάσεως.
Μερικές μελέτες αναφέρουν μία μικρή μείωση του προσδόκιμου επιβιώσεως της ζωής που συνδέεται με ορισμένους προγνωστικούς δείκτες, όπως το γυναικείο φύλο, η μακροχρόνια νόσος και η εντόπιση της νόσου. Αυξημένη θνησιμότητα σχετίσθηκε με πνευμονική κακοήθεια και νοσήματα εκ του ουροποιητικού και του γαστρεντερικού συστήματος.
Αντίθετα, άλλες μελέτες αναφέρουν φυσιολογική επιβίωση σε ασθενείς με νόσο του Crohn. Με την έλευση νέων φαρμακευτικών θεραπειών, πληθυσμιακές μελέτες έχουν δείξει ότι η γενική επιβίωση των βορειο-αμερικανών ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου είναι παρόμοια της αναμενόμενης στο γενικό της ίδιας καταγωγής πληθυσμό.
Άτομα με νόσο του Crohn ευρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο θανατηφόρου εκβάσεως λόγω επιπλοκών από την πάθηση ή από κακοήθεια του γαστρεντερικού συστήματος ή λόγω χρονίας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας.
Σε μία δανική μελέτη των τάσεων θνησιμότητος στην περίοδο 1982-2010 παρατηρήθηκε υψηλότερη θνησιμότητα σε ασθενείς με νόσο του Crohn συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Το ποσοστό αυτό δεν άλλαξε με την πάροδο του χρόνου33.
Η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται από υφέσεις  και υποτροπές. Τον πρώτο χρόνο μετά τη διάγνωση η τιμή υποτροπής εγγίζει το 50%, ενώ 10% των ασθενών έχουν χρονία υποτροπιάζουσα πορεία. Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν επιπλοκές που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση, ενώ μετεγχειρητικώς σε σημαντική αναλογία συμβαίνει κλινική υποτροπή της νόσου. Η συχνότητα χειρουργικών επεμβάσεων στις επακολουθούσες πενταετίες μετά τη διάγνωση παρατίθεται στον  (Πίνακα 1).
Ασθενείς με νόσο εντοπιζόμενη στα κεντρικά τμήματα του λεπτού εντέρου έχουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου απ’ ότι εκείνοι με νόσο του Crohn που εντοπίζεται στον ειλεό ή την ειλεοκολική βαλβίδα. Μεγαλύτερη θνησιμότητα μπορεί να αποδοθεί σε επιπλοκές της νόσου.
Οξεία νόσος του Crohn στον τελικό ειλεό ανακαλύπτεται συνήθως σε λαπαροτομία για οξεία σκωληκοειδίτιδα, αλλά έχει εξαιρετική πρόγνωση. Το οξύ επεισόδιο συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά και περίπου 2/3 των ασθενών δεν δείχνουν επακόλουθα στοιχεία τοπικής εντερίτιδος.
Γενετικές μελέτες δείχνουν στοιχεία που συνδέουν ορισμένες παραλλαγές του γονιδίου CARD-15 με την πρόγνωση της νόσου (πχ ειλεός) και ορισμένες επίσης παραλλαγές έχουν συνδεθεί με την τάση αναπτύξεως στενώσεων και την πρώϊμη έναρξη της νόσου. Στο μέλλον οι διαφορετικές αυτές εκδοχές του γονιδίου μπορεί να βοηθήσουν στην πρόγνωση της πορείας  της νόσου στα προσβαλλόμενα άτομα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Ασθενείς με υποψία νόσου του Crohn θα πρέπει να αξιολογούνται αρχικώς από την πρωτοβάθμια ομάδα παροχής υγείας και τα συμπτώματα θα πρέπει να εκτιμούνται με κάθε λεπτομέρεια. Αποκτούμε πλήρες ιατρικό, χειρουργικό, οικονομικό και οικογενειακό ιστορικό και εκτελούμε λεπτομερή έλεγχο κάθε συστήματος. Βασικά εργαστηριακά στοιχεία (πχ δείκτες φλεγμονής και αναιμίας) μπορεί να είναι βοηθητικά. Εάν υπάρχει υποψία νόσου του Crohn ο ασθενής θα πρέπει να παραπέμπεται σε γαστρεντερολόγο για περαιτέρω συμβουλές.
Στα παιδιά καταγράφονται παράμετροι αναπτύξεως. Ανεπαρκής ανάπτυξη μπορεί να παρατηρηθεί χρόνια πριν παρουσιασθούν τα γαστρεντερικά συμπτώματα. Η αιτιολογία της ανεπαρκούς αναπτύξεως είναι πολυπαραγοντική, με παράγοντες θρέψεως, ορμονικούς και σχετικούς με τη νόσο  να συμβάλλουν όλοι στη νόσο. Κάθε παιδί ή έφηβος με συνεχείς μεταβολές στην ανάπτυξη ή καθυστέρηση στην εμφάνιση της εφηβείας θα πρέπει να υφίστανται κατάλληλη διαγνωστική αξιολόγηση στην νόσο του Crohn.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Συνήθως αναφέρεται πυρέτιο, παρατεινόμενη διάρροια με κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους και γενικευμένη εξασθένηση. Το άλγος είναι συσφικτικού χαρακτήρος τύπου κράμπας ή σταθερό εντοπιζόμενο στο δεξιό λαγόνιο βόθρο ή πέριξ του ομφαλού. Το άλγος προηγείται και υφίεται με την κένωση του εντέρου. Η διάρροια είναι συχνά διαλείπουσα και συνήθως όχι αιματηρή. Εάν το κόλον έχει προσβληθεί οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν διάχυτο κοιλιακό άλγος συνοδευόμενο από βλέννη, αίμα και πύο στα κόπρανα.
Είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι όταν η νόσος του Crohn εντοπίζεται στο παχύ έντερο μπορεί να είναι κλινικώς δυσδιάκριτη από την ελκώδη κολίτιδα με συμπτώματα βλεννο-πυο-αιματηρής διάρροιας, επώδυνα σπασμοειδή κοιλιακά άλγη  και επείγουσα ανάγκη για αφόδευση.
Η νόσος του Crohn του λεπτού εντέρου συνήθως παρουσιάζεται με στοιχεία δυσαπορροφήσεως περιλαμβανομένων: διάρροιας, κοιλιακού άλγους, απώλειας βάρους και ανορεξίας. Αρχικά τα συμπτώματα μπορεί να είναι εντελώς ήπια. Ασθενείς με γαστρο-12/λική προσβολή συνήθως έχουν ανορεξία, ναυτία και εμέτους.
Οι ασθενείς με περινεϊκή νόσο έχουν περιπρωκτικό πόνo, δύσοσμη απέκκριση από συρίγγια και δύσμορφες ουλές από ενεργό νόσο ή προηγούμενη επέμβαση. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιασθούν με συμπτώματα δηλωτικά εντερικής αποφράξεως. Αρχικώς η απόφραξη είναι δευτερογενής λόγω οιδήματος και σπασμού του τοιχώματος του εντέρου και εκδηλώνεται με μεταγευματικό μετεωρισμό, συσφιγκτικό άλγος (κράμπες στο δεξιό λαγόνιο βόθρο) και βορβορυγμούς. Άπαξ ο αυλός του εντέρου υποστεί χρονία στένωση από ίνωση, οι ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για δυσκοιλιότητα, η οποία ενίοτε γίνεται επίμονη.
Τα συμπτώματα αυτά γενικώς δεν βελτιώνονται με αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs). Πλήρης απόφραξη μπορεί να προκληθεί μερικές φορές από την ενσφήνωση άπεπτων τροφών. Εντεροκυστικά συρίγγια μπορεί να εκδηλωθούν ως υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και πνευματουρία. Εντεροκολπικά συρίγγια ως κοπρανώδης κολπική έκκριση και εντεροδερματικά συρίγγια με διαφυγή εντερικού περιεχομένου στο δέρμα. Η ανάπτυξη συριγγίων μέσα στο μεσεντέριο ή οι ενδαυλικές μικροσκοπικές διατρήσεις μπορεί να καταλήξουν σε σχηματισμό ενδοκοιλιακού ή οπισθοπεριτοναϊκού αποστήματος.

ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΚΤΑΣΗ
Η κλινική εικόνα του ασθενούς πρωταρχικώς καθορίζεται από την εντόπιση και την επέκταση της νόσου. Αν και οποιαδήποτε περιοχή του γαστρεντερικού σωλήνος μπορεί να προσβληθεί σε ασθενείς με νόσο του Crohn, η συνηθέστερη θέση της χρονίας φλεγμονώδους διεργασίας είναι η ειλεοτυφλική περιοχή, ακολουθούμενη από το κόλον (περίπου 20%), το λεπτό έντερο καθαυτό (30%), το στομάχι (σπανίως) και το στόμα20. Ο οισοφάγος προσβάλλεται επίσης σπανίως.
Ο τελικός ειλεός προσβάλλεται σε 50-70% των παιδιών. Πάνω από το ήμιση των ασθενών αυτών έχουν επίσης φλεγμονή σε διάφορα τμήματα του κόλου, συνήθως το ανιόν κόλον. Φλεγμονή στο στομάχι ή το 12/λο ή σε αμφότερα μπορεί να παρατηρηθούν σε 30-40% των παιδιών με νόσο του Crohn. Η πρώτη παγκρεατική εκδήλωση είναι η παγκρεατίτις.
Περίπου 45% των περιπτώσεων με νόσο του Crohn συμβαίνει στον ειλεό και το κόλον, 20% μόνον στο κόλον, 33% στο λεπτό έντερο και 5% στη γαστρο-12/λική και περιεδρική περιοχή μόνον (συρίγγια, απόστημα, πρωκτικό έλκος, στένωση, ραγάς)69.
Σχεδόν 20-23% των ασθενών με νόσο στο λεπτό και το παχύ έντερο έχουν περιπρωκτικές επιπλοκές, οι οποίες μπορεί να προηγηθούν της αναπτύξεως των εντερικών συμπτωμάτων και εκδηλώνονται ως απλά δερματικά ράκη, ραγάδες, περιεδρικά συρίγγια ή αποστήματα. Τα συμπτώματα μπορεί να συμβούν χωρίς καμία προσβολή σε οποιαδήποτε περιοχή του γαστρεντερικού σωλήνος.

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η αντικειμενική εξέταση θα πρέπει να εστιασθεί στα ακόλουθα σημεία: Θερμοκρασία, βάρος, θρεπτική κατάσταση, παρουσία κοιλιακής ευαισθησίας ή μάζας, περινεϊκά ευρήματα, εξέταση πρωκτού και εξωτερικές εκδηλώσεις. Τα ζωτικά σημεία είναι φυσιολογικά συνήθως στους ασθενείς με νόσο του Crohn, αν και ταχυκαρδία μπορεί να είναι παρούσα σε ασθενείς με αναιμία και αφυδάτωση. Χρόνιος διαλείπων πυρετός είναι σύνηθες σημείο.
Τα ευρήματα εκ της κοιλίας ποικίλλουν από φυσιολογικά μέχρι εικόνα οξείας κοιλίας. Διάχυτη κοιλιακή ευαισθησία ή εντοπισμένος πόνος μπορεί να είναι παρόντα. Αμβλύτητα ή διακριτή μάζα μπορεί εντοπισθεί τοπικά στο δεξιό λαγόνιο βόθρο ή μπορεί να ψηλαφηθεί δευτερογενώς λόγω παχύνσεως του τοιχώματος  ή συμπεφυμένων ελίκων φλεγμαίνοντος εντέρου.
Το περίνεο θα πρέπει να εξετάζεται σε όλους τους ασθενείς που παρουσιάζονται με συμπτώματα και σημεία της νόσου του Crohn, επειδή ανωμαλίες που μπορεί να αποκαλυφθούν σε αυτή την περιοχή αυξάνουν την κλινική υποψία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Επισκόπηση της περινεϊκής περιοχής μπορεί να αποκαλύψει δερματικά ράκη, συρίγγια, έλκη, αποστήματα και ουλές. Η εξέταση του ορθού βοηθάει στον καθορισμό του σφιγκτηριακού τόνου και στην αποκάλυψη αδρών ανωμαλιών του βλεννογόνου του ορθού ή στην παρουσία αιματηρού κοπρανώδους περιεχομένου.
Επιπροσθέτως προς τις τοπικές επιπλοκές, διάφορες εξωεντερικές εκδηλώσεις μπορεί να συνοδεύουν την νόσο του Crohn και συνήθως αφορούν το δέρμα, τις αρθρώσεις, το στόμα, τους οφθαλμούς, το ήπαρ και τα χοληφόρα. Οι συνηθέστερες εκδηλώσεις είναι η αρθρίτις και η αρθραλγία. Τυπικά προσβάλλονται οι μεγάλες αρθρώσεις (πχ ισχία, γόνατα, αγκώνες).
Η εξέταση του δέρματος και της στοματικής κοιλότητος μπορεί να δείξει βλεννοδερματικά ή αφθώδη έλκη, οζώδες ερύθημα του δέρματος και γαγγραινώδη πυοδερμία. Επίσης, η εξέταση του δέρματος μπορεί να αποκαλύψει ωχρότητα με αναιμία ή ίκτερο στους ασθενείς με σύγχρονη νόσο του ήπατος και χολόσταση. Η εξέταση των οφθαλμών μπορεί να αποκαλύψει επισκληρίτιτιδα. Για τη διάγνωση της ραγοειδίτιδος απαιτείται εξέταση με σχισμοειδή λυχνία από πεπειραμένο εξεταστή. Προσεκτική εκτίμηση της αναπτύξεως και της εμφανίσεως συνιστά σημαντικό μέρος στην αξιολόγηση των παιδιατρικών ασθενών.

ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Οι κύριες εντερικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn οφείλονται στην τοιχωματική φύση της νόσου, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό αποστημάτων, συριγγίων, συριγγωδών πόρων, στενώσεων και συμφύσεων. Τα χαρακτηριστικά αυτά στοιχεία συμβάλλουν στην εντερική απόφραξη. Μικροσκοπικές διατρήσεις συμβαίνουν μέσα σε άλλα τμήματα του εντέρου που οδηγούν σε συρίγγια ή συριγγώδεις πόρους σε περιοχές, όπως το οπισθοπεριτόναιο και καταλήγουν σε σχηματισμό αποστημάτων.
Aποστήματα αναπτύσσονται κατά προσέγγιση σε 15-20% των ασθενών με νόσο του Crohn ως αποτέλεσμα του σχηματισμού συριγγωδών πόρων ή ως αποτέλεσμα μετεγχειρητικών επιπλοκών. Αποστήματα ανευρίσκονται στο μεσεντέριο, στη περιτοναϊκή κοιλότητα, στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ή σε εξωπεριτοναϊκή εντόπιση. Οι συνηθέστερες θέσεις οπισθοπεριτοναϊκού αποστήματος είναι ο ευθυσχιακός βόθρος, ο προϊερός χώρος και η περιοχή του λαγονοψοϊτου μυός. Ο τελικός ειλεός είναι η συνηθέστερη θέση προελεύσεως των αποστημάτων. Είναι μία από τις κύριες αιτίες θνησιμότητος στη νόσο του Crohn.
Ο σχηματισμός συριγγίων είναι συχνή επιπλοκή της νόσου του Crohn στο κόλον. Τα συρίγγια ταξινομούνται σε τρείς ομάδες. Η μία ομάδα περιλαμβάνει καλοήθη συρίγγια τα οποία είναι απλά και περιλαμβάνουν τα ειλεο-ειλεϊκά, ειλεο-τυφλικά και ειλεο-σιγμοειδικά συρίγγια, τα οποία μπορεί να προκαλέσουν ήπια ή μετρίου βαθμού διάρροια. Αυτά μπορεί να παραμείνουν ασυμπτωματικά για χρόνια χωρίς καμία θεραπεία.
Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει συρίγγια που προκαλούν εκνευριστικά συμπτώματα με ενοχλητικά παθοφυσιολογικά επακόλουθα, αλλά ούτε οι επιπλοκές ούτε η υποκείμενη εντερική νόσος είναι αρκετά σοβαρές ώστε να απαιτήσουν χειρουργική επέμβαση. Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει εντερο-κυστικά, εντερο-δερματικά, κολο-γαστρικά και κολο-12/λικά συρίγγια.
Η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει επιπλεγμένα συρίγγια με αποστήματα ή βαρεία εντερική νόσο (είτε ελκωτική φλεγμονή ή περιφερική απόφραξη) και είναι τα πιό δύσκολα στην αντιμετώπισή τους. Συμβαίνουν σε 50% των ασθενών με νόσο του Crohn. Η μορφή αυτή των συριγγίων οδηγεί σε αυτόματη εντερική διάτρηση σε 1% -2% των ασθενών.
Περινεϊκά και περιορθικά συρίγγια συμβαίνουν κατά προσέγγιση σε 20-23% των ασθενών. Άλλες εκδηλώσεις της συριγγοποιού νόσου περιλαμβάνει εντερο-κυστικά, εντερο-δερματικά και ορθο-κυστικά συρίγγια καθώς και επέκταση μέσα στους μυς σε σοβαρά εξελισόμενες περιπτώσεις. Αληθής διάτρηση είναι περισσότερο ασυνήθης, αλλά εάν συμβεί τυγχάνει μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές της νόσου Crohn. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της αληθούς διατρήσεως είναι εκείνα της κλασσικής περιτονίτιδος, αν και μπορεί μερικές φορές να επικαλυφθεί η κλινική εικόνα λόγω λήψεως υψηλών δόσεων κορτικοειδών ή ανοσοκασταλτικής θεραπευτικής αγωγής.
Κακοήθεια του κόλου είναι σημαντική κλινική επιπλοκή της νόσου. Η χρονία φλεγμονή είναι η εικαζόμενη αιτία στην ανάπτυξη δυσπλασίας, η οποία ακολουθείται από καρκίνο. Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου αναπτύσσονται από πρώϊμες ιστολογικές βλάβες αναφερόμενες ως χαμηλού βαθμού δυσπλασία. Σποραδικά αδενώματα μπορεί να εξελιχθούν σε καρκίνο. Αυτά είναι προκαρκινωματώδεις βλάβες που εξελίσσονται σε καρκίνο μέσω φλεγμονής και μεταλλάξεων. Μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο αθροιστικός κίνδυνος καρκίνου στη νόσο του Crohn εγγίζει ποσοστά  3%  στα 10 χρόνια και 8% στα 30 χρόνια7.
Ο συσχετισμός της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του κόλου έχει οδηγήσει σε δηλώσεις γενικής συναίνεσης στη Β. Αμερική και συνιστούν τακτική κολοσκόπηση κάθε 1-3 χρόνια για τους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn με εντόπιση στο κόλον και με διάρκεια νόσου πάνω από 8 χρόνια. Όμως, επακόλουθες μελέτες έδωσαν διαφορετικά ευρήματα όσον αφορά τον κίνδυνο κολο-ορθικού καρκίνου στους πάσχοντες με νόσο του Crohn και συγκεκριμένα σε μία πληθυσμιακή μελέτη ουδεμία διαφορά παρατηρήθηκε στην τάση αναπτύξεως καρκίνου του παχέος εντέρου στους πάσχοντες από τη νόσο σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό34.
Αντίθετα, σε άλλη μελέτη διαπιστώθηκε 60% αυξημένος κίνδυνος κολο-ορθικού καρκίνου, που δεν άλλαξε στα ποσοστά αυτά σε περίοδο παρακολουθήσεως 12 ετών31.
Γενικά, με την έλευση νέων τεχνολογιών (πχ χρωμοενδοσκόπηση) και από τη συγκέντρωση στοιχείων γύρω από τη χρήση χημειοπροφυλακτικών παραγόντων (5-ASA) και χαμηλών δόσεων ουρσο-δεοξυ-χολικού οξέος (Ursodiol) φαίνεται ότι υπάρχει μείωση του κινδύνου αναπτύξεως κολο-ορθικού καρκίνου στη νόσο του Crohn. Επί του παρόντος τακτική ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου κάθε 1-3 χρόνια παραμένει η καθημερινή πρακτική.
Υπάρχει επίσης στενή σύνδεση μεταξύ καρκίνου του λεπτού εντέρου και νόσου του Crohn. Όμως, ο απόλυτος κίνδυνος είναι χαμηλός. Η μελλοντική έρευνα μπορεί να βοηθήσει στην αποσαφήνιση σχετικά με τη συχνότητα, τη διάρκεια, την έκταση της νόσου, τη χρήση φαρμάκων και άλλων τροποποιητικών παραγόντων της νόσου (πχ κάπνισμα) που θα μπορούν να μεταβάλλουν τη διαβάθμιση στη σχέση του κινδύνου μεταξύ καρκίνου του λεπτού εντέρου και νόσου του Crohn.

ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις έχουν προγνωστική σημασία στη νόσο του Crohn.

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Μυοσκελετικός πόνος θεωρείται η συνηθέστερη εξωεντερική εκδήλωση της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου των ενηλίκων και συμβαίνει σε 9% -53% των προσβεβλημένων ασθενών1,4,35.
Η διαφοροδιάγνωση της καταστάσεως αυτής είναι τεράστια και περιλαμβάνει σχετιζόμενες αρθρίτιδες με τη φλεγμονώδη πάθήση του εντέρου, όπως αρθραλγίες (5% - 20%), αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (1% - 26%), ψωριασική αρθρίτιδα, αντιδραστική αρθρίτιδα, ιερολαγονίτιδα, καθώς επίσης και ινομυαλγίες, οστεοπώρωση και συναφή με την οστεπώρωση κατάγματα.
Η συνηθέστερη εξωεντερική εκδήλωση στα παιδιά και στους εφήβους είναι η αρθρίτις (7% -25% των παιδιατρικών ασθενών), που μπορεί να συμβεί χρόνια πριν από την εκδήλωση των γαστρεντερικών συμπτωμάτων και μπορεί να επιμείνει και μετά την ύφεση της νόσου με  χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία. Η αρθρίτις είναι συνήθως οροαρνητική, παροδική και μη παραμορφωτική,  έχει ασύμμετρη κατανομή και αφορά μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων.
Στους ενήλικες η αρθρίτις συμβαίνει όταν η νόσος είναι ενεργός και μπορεί να προσβάλλει μεγάλες και μικρές αρθρώσεις. Η τύπου Ι περιφερική αρθρίτις είναι ολιγαρθρική (<5 αρθρώσεις) και συνοδεύεται έντονα από ενεργό φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου και άλλες εξωεντερικές εκδηλώσεις. Η συνηθέστερη άρθρωση που προσβάλλεται είναι το γόνατο. Η τύπου ΙΙ περιφερική αρθρίτις είναι πολυαρθρίτις και ανεξάρτητη από τη δραστηριότητα της νόσου. Οι μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις είναι οι συχνότερα προσβαλλόμενες αρθρώσεις. Λιγότερο συχνά προσβάλλονται τα γόνατα, οι αγκώνες, οι ώμοι, οι εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις, ενώ οι μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις μπορεί να προσβληθούν.

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Οι δερματολογικές εκδηλώσεις συμβαίνουν σε 3% - 24% των ασθενών με νόσο του Crohn, με συνηθέστερη εκδήλωση να είναι το οζώδες ερύθημα. Η δερματική αυτή εκδήλωση είναι συνηθέστερη στη νόσο του Crohn απ’ ότι στην ελκώδη κολίτιδα και συνήθως ακολουθεί την πορεία της νόσου. Η κατάσταση αυτή προσβάλλει 3% των παιδιατρικών ασθενών και είναι λιγότερο συχνή απ’ ότι στους ενήλικες. Κατά προσέγγιση 75% των ασθενών με οζώδες ερύθημα αναπτύσσει τελικά αρθρίτιδα.
Οι βλάβες του οζώδους ερυθήματος είναι υπεγερμένοι, ερυθροί, επώδυνοι όζοι που εμφανίζονται αρχικά στην προσθία επιφάνεια των κάτω άκρων. Οι βλάβες αυτές είναι μονήρεις ή πολλαπλές, ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες στην εντόπιση, ποικίλλου μεγέθους, από μερικά cm μέχρι επέκταση σε ολόκληρο το άκρο.
Η γαγγραινώδης πυοδερμία, αν και ασυνήθης στη νόσο του Crohn, μπορεί να συμβεί ακόμη και όταν η νόσος είναι εν υφέσει. Το ήμιση των ασθενών αναπτύσσουν εξάνθημα παρά το ότι η νόσος του Crohn μπορεί να ευρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας. Συνεπώς η φαρμακευτική θεραπεία για την υποκείμενη εντερική νόσο δεν είναι πάντοτε επιτυχής και η συμβουλή δερματολόγου θα ήταν η  λογική προσέγγιση του προβλήματος.
Άλλες δερματολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν: Στοματική κοκκιωμάτωση ή κοκκιωματώδης χειλίτις, το σύνδρομο Sweet, γωνιώδης και αφθώδης χειλίτις, εντεροπαθητική δερματίτις, αλωπεκία, μεταστατική νόσο Crohn, πεϊκή και αιδιϊκή νόσο του Crohn.

ΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Αφθώδη έλκη στη στοματική κοιλότητα είναι η συνήθης εκδήλωση της νόσου του Crohn και συνοδεύεται από βλάβες του δέρματος και των αρθρώσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι στοματικές βλάβες βαίνουν παραλλήλως με την εντερική νόσο, αλλά μπορεί να παρουσιασθούν πριν και μετά από κάθε εκδήλωση από το γαστρεντερικό σύστημα.

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Οφθαλμικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn (πρωτοπαθής επισκληρίτις και προσθία ραγοειδίτις) συμβαίνουν πολύ συχνά όταν η νόσος είναι ενεργός. Η συχνότητα τέτοιων εκδηλώσεων είναι 0.5% -5% στον ενήλικο πληθυσμό, ενώ είναι χαμηλότερος στα παιδιά και τους εφήβους.
Η συχνότερη οφθαλμική εκδήλωση είναι η επισκληρίτις, η φλεγμονή του αγγειοβριθούς σκληρού χιτώνος. Θα πρέπει δε να υποψιαζόμεθα την εκδήλωση αυτή σε ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία ερυθρότητα σε ένα ή αμφότερους τους οφθαλμούς, με συνοδό ερεθισμό και καύσο.
Η ραγοειδίτις είναι συνήθως συμπτωματική προκαλούσα πόνο ή ελάττωση της οπτικής οξύτητος. Η θεραπεία των οφθαλμών εξαρτάται από τον έλεγχο της υποκείμενης νόσου.
Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αυξημένη ενδοφθάλμιο πίεση και καταρράκτη στα παιδιά που λαμβάνουν θεραπεία με κορτικοειδή. Επιπεφυκίτις επίσης συμβαίνει. Σε όλους τους ασθενείς με νόσο του Crohn απαιτείται οφθαλμολογική εξέταση ανά τακτά χρονικά διατήματα.

ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ουρολογικές εξωεντερικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν νεφρολιθίαση, υδρονέφρωση και εντερο-κυστικά συρίγγια. Η συχνότητα λιθιάσεως στη χοληδόχο κύστη και τα νεφρά  αυξάνει στη νόσο του Crohn, λόγω δυσσαποροφήσεως του λίπους και των χολικών αλάτων. Νεφρολιθίαση συμβαίνει σε λιγότερο από 5% των παιδιών με νόσο του Crohn, συνήθως ως αποτέλεσμα της δυσαπορροφήσεως του λίπους στο λεπτό έντερο. Το ασβέστιο των τροφών δεσμεύεται από τα δυσαπορροφηθέντα λιπαρά οξέα στον αυλό του παχέος εντέρου, με συνέπεια να απορροφώνται ελεύθερα οξαλικά με κατάληξη υπεροξαλουρία και σχηματικσμό οξαλικών λίθων.
Οι χολόλιθοι σχηματίζονται σαν επακόλουθο αυξημένης συγκεντρώσεως χοληστερίνης στη χολή, λόγω μειωμένης συγκεντρώσεως χολικών αλάτων. Σε ασθενείς με ειλεοστομία, η αυξημένη απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών οδηγεί σε συμπυκνωμένα όξινα ούρα και σχηματισμό λίθων ουρικού οξέος. Εξωτερική συμπίεση του ουρητήρος από μία φλεγμονώδη μάζα ή απόστημα μπορεί να οδηγήσει σε υδρονέφρωση. Εντεροκυστικά συρίγγια μπορεί να παρουσιασθούν με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις ή πνευματουρία.

ΧΟΛΟΗΠΑΤΙΚΗ  ΝΟΣΟΣ
Η χολοηπατική νόσος είναι μεταξύ των συνηθέστερων εξωεντερικών εκδηλώσεων της νόσου του Crohn και των θεραπειών της. Οι τιμές των τρανσαμινασών είναι συνήθως παθολογικές κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου στα παιδιά. Οι αυξήσεις των τρανσαμινασών είναι παροδικές και φαίνεται να σχετίζονται με τα φάρμακα ή τη δραστηριότητα της νόσου. Όταν οι αυξήσεις των τρανσαμινασών επιμείνουν πέραν των 6 μηνών θα πρέπει να διερευνάται η κατάσταση,  λογω της πιθανότητος σοβαρής ηπατικής νόσου.
Αμφότερες οι ενδοηπατικές και εξωηπατικές εκδηλώσεις της νόσου συμβαίνουν στα παιδιά με νόσο του Crohn. Οι ενδοηπατικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν χρονία ενεργό ηπατίτιδα, κοκκιωματώδη ηπατίτιδα, αμυλοείδωση, στεάτωση ήπατος και περιχολαγγειϊτιδα. Οι εξωηπατικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν χολολιθίαση και απόφραξη.
Η χολολιθίαση είναι συχνή σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό, πιθανόν λόγω μεταβολών στη δεξαμενή των χολικών αλάτων λόγω δυσαπορροφήσεως.
Χρονία ενεργός ηπατίτις και σκληρυντική χολαγγειϊτις αναπτύσσονται σε λιγότερο από 1% των παιδιών με νόσο του Crohn. Μερικές φορές ένα ηπατικό απόστημα εκδηλώνεται ως πυρετός ανεξήγητης προελεύσεως. Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις είναι εξελικτική ηπατική κατάσταση αγνώστου αιτιολογίας που προδιαθέτει σε ανάπτυξη χολαγγιοκαρκινώματος και καρκίνου του παχέος εντέρου σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Οι ασθενείς είναι συνήθως ασυμπτωματικοί με ήπιες αυξήσεις των τρανσαμινασών και της αλκαλικής φωσφατάσης ή μπορεί να παρουσιασθούν με προχωρημένα ευρήματα χολαγγειϊτιδος και ικτέρου. Η μαγνητική παγκρεατο-χολαγγειογραφία τυπικώς αποκαλύπτει στενώσεις των μεσαίου και των μεγάλου μεγέθους ενδοηπατικών και εξω-ηπατικών χοληφόρων. Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτις έχει ισχυρούς δεσμούς με τη φλεγμονώδη  νόσο του εντέρου, ιδιαίτερα με την ελκώδη κολίτιδα. Περίπου 5% -10% των ασθενών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα έχουν νόσο του Crohn, αλλά μόνον 2% των ασθενών αυτών αναπτύσσουν πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα. Υπάρχει 2:1 προδιάθεση στους άνδρες για τη διαταραχή αυτή.
Η κλινική πορεία της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος δεν βαίνει παραλλήλως με την εντερική νόσο και η κατάσταση αυτή μπορεί να αναπτυχθεί χρόνια πριν ή μετά την ανάπτυξη των γαστρεντερικών συμπτωμάτων. Ασθενείς με τη νόσο αυτή μπορεί να χρειασθούν μεταμόσχευση ήπατος, εάν αναπτυχθεί κίρρωση του ήπατος ή βαρεία υποτροπιάζουσα χολαγγειϊτις.
Άλλες εκδηλώσεις εκ του παγκρέατος ή του χοληφόρου συστήματος στη νόσο του Crohn περιλαμβάνει: Κίρρωση λόγω μακροχρόνιου ιστορικού σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος, πυλαία θρόμβωση, χολαγγειοκαρκίνωμα και παγκρεατίτιδα (ιδιοπαθή ή φαρμακευτική).

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Η θρομβοεμβολική νόσος θεωρείται το αποτέλεσμα διαταραχών της πηκτικότητος του αίματος των ασθενών, η οποία βαίνει παραλλήλως με τη δραστηριότητα της νόσου και εκδηλώνεται με θρομβοκυττάρωση, αύξηση του ινωδογόνου του πλάσματος και των παραγόντων V και VII και πτώση της αντιθρομβίνης του πλάσματος. Η όλη κατάσταση προδιαθέτει σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή και νευραγγειακή νόσο.
Σε σύγκριση με μάρτυρες, οι ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου έχουν τριπλό κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν όλους τους κλασσικούς παράγοντες υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη θρομβώσεων που αναφέρονται στην ακινησία, τη χειρουργική, τη θεραπεία με στεροειδή και την παρουσία κεντρικά τοποθετημένων φλεβικών καθετήρων. Άλλοι παράγοντες που παίζουν επίσης ρόλο είναι το κάπνισμα, η ομοκυστεϊναιμία και το φωσφολιπιδικό σύνδρομο (θρομβοφιλία).

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ  ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ
Διαταραχές του μεταβολισμού των οστών περιλαβάνουν οστεοπενία και οστεπώρωση, αναιμία από ανεπάρκεια της βιταμ. Β12, αναιμία από ανεπάρκεια φιλλικού οξέος, αναιμία από χρονία νόσο, αυτοάνοσο αιμολυτική αναιμία, θρομβοκυττάρωση, αναιμία από αιμορραγία  από το γαστρεντερικό σωλήνα και θρόμβωση.
Εκδηλώσεις από το ουρογεννητικό σύστημα περιλαμβάνει νεφρολιθίαση, αποφρακτική ουροπάθεια, σπειραματονεφρίτιδα και αμυλοείδωση.
Πνευμονικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν κοκκιωματώδη πνευμονική νόσο, ινώδη κυψελίτιδα και πνευμονική αγγειϊτιδα.
Δυσαπορρόφηση μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα απώλειας της λειτουργίας απορροφήσεως της βλεννογονίου επιφανείας. Το φαινόμενο αυτό οδηγεί σε κακή θρέψη, αφυδάτωση και πολλαπλή θρεπτική ανεπάρκεια. Η προσβολή του τελικού ειλεού οδηγεί σε δυσαπορρόφηση των χολικών οξέων με συνέπεια στεατόρροια, ανεπάρκεια απορροφήσεως των λιποδιαλυτών βιταμινών και  σχηματισμό χολολίθων.
Η δυσαπορρόφηση του λίπους, λόγω παγιδεύσεως του ασβεστίου μπορεί να καταλήξει σε αυξημένη αποβολή οξαλικών, τα οποία υπό φυσιολογικές συνθήκες δεσμεύουν ασβέστιο, με συνέπεια το σχηματισμό  νεφρόλιθων.
Η στεατόρροια και η ανεπάρκεια απορροφήσεως των λιποδιαλυτών βιταμινών οδηγεί σε διαταραχή της πηκτικότητος του αίματος, ανεπάρκεια δεσμεύσεως ασβεστίου και οστεομαλακία, η οποία εξελίσσεται σε οστεοπώρωση. Ανεπάρκεια της  βιταμίνης  Β12 μπορεί να συμβεί μετά από εκτομή του ειλεού ή σε  επί μακρόν υφιστάμενη νόσο  του ειλεού.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΟΣΟΥ
Ένα σύστημα ταξινομήσεως με σκοπό την ομογενοποίηση  της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου έγινε το 1998 στη Βιέννη με βάση την εντόπιση και τη συμπεριφορά της νόσου24. Περαιτέρω, έγινε τροποποίηση και προτάθηκε το σύστημα ταξινομήσεως Montreal με ιδιαίτερη προσοχή στις παραμέτρους ηλικίας κατά τη διάγνωση, την εντόπιση και τη συμπεριφορά της νόσου62. (Πίνακας 2)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ελκώδης κολίτις, λοιμώδης νόσος, φαρμακευτική κολίτις, καταστάσεις με σχισμοειδή έλκη του λεπτού εντέρου, εκκολπωματική νόσος και ισχαιμικές αλλοιώσεις του εντέρου. (Πίνακας 3)

ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΣ
Η διάκριση μεταξύ των δύο καταστάσεων είναι σημαντική καθώς αμφότερες έχουν αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως αδενοκαρκίνου και η ανταπόκριση στη χειρουργική θεραπεία ποικίλλει δραματικά μεταξύ αυτών.
Αν και αμφότερες μεταφέρουν αυξημένο κίνδυνο νεοπλασματικής μεταμορφώσεως ο κίνδυνος είναι υψηλότερος και η χειρουργική επέμμβαση γίνεται καλύτερα ανεκτή στην ελκώδη κολίτιδα. Στη νόσο του Crohn, όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος υποτροπής και ελκών, ραγάδων και συριγγίων στις θέσεις αναστομώσεων ή ακόμη και μετά εφαρμογή στομίας.
Τα κύρια χαρακτηριστικά της νόσου του Crohn που τη διαχωρίζουν από την ελκώδη κολίτιδα περιλαμβάνει τη παρουσία ασυνεχών βλαβών, κοκκιωμάτων, φλεγμονής ολικού πάχους, ραγάδες και/ή προσβολή οποιουδήποτε τμήματος του γαστρεντερικού σωλήνος.
Η ελκώδης κολίτις γενικά περιορίζεται στο κόλον, εκτός από μικρή ‘προς τα πίσω’ προσβολή του τελικού ειλεού. Όμως, η κατάσταση αυτή μπορεί να εκδηλώσει πλάκες τμηματικής προσβολής του τυφλού ή της σκωληκοειδούς προσομοιάζοντας έτσι με τις ‘πηδητές’ βλάβες της νόσου του Crohn. Τυπικότερα, η ελκώδης κολίτις σε αθεραπεύτη κατάσταση είναι μία συνεχής διεργασία βαρύτερη περιφερικά με μεγάλη διαφορά προσβολής μεταξύ των δύο ημιμορίων  του παχέος εντέρου, καθώς η νόσος εξελίσσεται.
Περαιτέρω, η ελκώδης κολίτις συνήθως προσβάλλει μόνο το βλεννογόνο του εντέρου και σε μερικές περιπτώσεις τον υποβλεννογόνιο (επιπολής), εκτός εάν υπάρχει κεραυνοβόλος προσβολή του εντέρου (τοξικό μεγάκολο).
Παρ’ όλα αυτά η διάκριση μεταξύ των δύο παθολογικών καταστάσεων μπορεί να είναι προβληματική, καθώς η νόσος του Crohn ενίοτε προσβάλλει μόνο το περιφερικό τμήμα του παχέος εντέρου, κοκκιώματα μπορεί να είναι παρόντα στην ελκώδη κολίτιδα (αν και τυπικώς γειτονικά προς κρύπτες που έχουν ραγεί, ενώ τα κοκκιώματα της νόσου του Crohn δεν έχουν κατ’ανάγκη γειτονική σχέση προς ραγείσες κρύπτες και η τοπική προσβολή/πηδητές βλάβες της νόσου του Crohn μπορεί να μην είναι εμφανείς ενδοσκοπικά ή σε μικρές βλεννογονικές βιοψίες.
Επιπροσθέτως, η θεραπεία μπορεί να μεταβάλλει αισθητά τη φυσική εικόνα προσβολής. Πχ η θεραπεία με υποκλυσμούς κορτιζόνης της ελκώδους κολίτιδος μπορεί να εξαφανίσει τα ενδοσκοπικά και ιστολογικά στοιχεία της προσβολής του ορθού και της φλεγμονής, αφήνοντας βαρύτερη φλεγμονή στο κεντρικό τμήμα του κόλου. Χωρίς πλήρη κλινική πληροφόρηση, όσον αφορά την ενδοσκοπική εμφάνιση και το ιστορικό θεραπείας, ο παθολογοανατόμος μπορεί να παρερμηνεύσει τα ιστολογικά ευρήματα και να διατυπώσει λανθασμένη διάγνωση.
Όταν η διαφορική διάγνωση μεταξύ της νόσου του Crohn και της ελκώδους κολίτιδος είναι αδύνατη, μερικοί παθολογοανατόμοι επιλέγουν να διατυπώσουν τη διάγνωση της ‘’ακαθόριστης κολίτιδος’’.
Με τον καιρό η φύση της νόσου στις περισσότερες περιπτώσεις ξεκαθαρίζει, αλλά κατά προσέγγιση 30% των περιπτώσεων μπορεί να παραμείνει ακαθόριστη. Είναι αποφασιστικής σημασίας για τους παθολογοανατόμους και το θεράποντα κλινικό να γνωρίζουν ότι η ακαθόριστη κολίτιδα δεν παριστά 3η κατηγορία της νόσου, αλλά είναι μία διαγνωση της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, μη εξειδικευμένης κατά τα άλλα και εν αναμονή επιπρόσθετων πληροφοριών. Χαρακτηριστικά τα οποία υποβοηθούν στον καθορισμό της νόσου του Crohn σε αυτή τη περίπτωση είναι η παρουσία κοκκιωμάτων, οι ενδοτοιχωματικές λεμφοκυτταρικές συσσωρεύσεις και η επικάλυψη με λίπος. Τα ευρήματα αυτά παρατηρούνται μόνον σε χειρουργικά παρασκευάσματα εκτομής. Η ταξινόμηση του τύπου της φλεγμονώδους παθήσεως του εντέρου είναι δυνατή με επιπρόσθετο κλινικό ιστορικό, με βιοψίες του λεπτού εντέρου ή του στομάχου ή με υποτροπή της νόσου και σε εξέλιξη.

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΝΟΣΟΙ
Λοιμώδους αιτιολογίας νοσήματα, ιδιαίτερα η γερσινίωση και η φυματίωση μπορεί να οδηγήσει σε παρόμοια κλινική και ιστολογική εικόνα με τη νόσο του Crohn και αυτό θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη.
Είναι δε ιδιαίτερα σημαντικό δεδομένου του κινδύνου για συστηματική μόλυνση, εάν ο ασθενής τεθεί σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία για εικαζόμενη νόσο του Crohn. Συνεπώς συνιστάται όπως ο ενδοσκόπος και ο θεράπων κλινικός θα πρέπει να επιζητούν ειδικές μελέτες περιλαμβανομένων ειδικών ιστολογικών χρώσεων για μικροοργανισμούς και ακόμη και PCR εξετάσεως προς αποκλεισμό μολύνσεως, εάν έχει ειδικά προηγηθεί ταξίδι ή υπάρχει ιστορικό εκθέσεως σε νοσήματα, ακόμη και παλαιότερα  χρονικώς.
Αντίθετα, πρώϊμη ή θεραπευθείσα νόσος του Crohn μπορεί να εκδηλωθεί τοπικά ως μικροσκοπική νόσος (εστιακή ενεργός κολίτις) με εικόνα που κατά τα άλλα είναι τυπική λοιμώδους αιτιολογίας ή της αποκαλούμενης ‘’οξείας αυτοϊώμενης νόσου’’.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΣ
Τοξική κολίτις προκαλούμενη από λήψη φαρμάκων και ιδιαίτερα NSAIDS, m ethyl-DOPA, χρυσού και πενικελλινών, μπορεί να δημιουργήσει βλεννογονικές αλλαγές που οδηγούν σε ολικού πάχους έλκη και χρονία αρχιτεκτονική παραμόρφωση των κρυπτών, που μιμούνται νόσο του Crohn. Τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν κοκκιωματώδη κολίτιδα.

ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕ ΣΧΙΣΜΟΕΙΔΗ ΕΛΚΗ ΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
Τέτοια έλκη συναντώνται στη νόσο Αδαμαντιάδη-Behcet, το κακόηθες λέμφωμα και την ελκώδη νηστιδίτιδα. Το τελευταίο αντιπροσωπεύει πρώϊμο λεμφωματώδη μετασχηματισμό της κοιλιοκάκης.

ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Η εκκολπωματική νόσος μπορεί να συνοδεύεται με ενεργό νόσο των κρυπτών στον περιεκκολπωματικό βλεννογόνο με συνέπεια εικόνα που δεν διαφοροποιείται από τη νόσο του Crohn. Σύγχρονος ενεργός ή χρονία νόσος στον εγγύς βλεννογόνο που δεν συνοδεύεται από εκκολπωματικά στόμια ευνοεί τη διάγνωση της νόσου του Crohn.
Αλλαγές τύπου νόσου Crohn που περιλαμβάνουν διαβρώσεις, συρίγγια, κοκκιώματα, αρχιτεκτονική παραμόρφωση των κρυπτών και ενδοεπιθηλιακή ουδετεροφιλική φλεγμονή μπορεί να συναντηθεί στη γειτονία εκκολπωματίτιδος. Προσοχή απαιτείται στη διάγνωση πιθανής νόσου του Crohn στο σιγμοειδές κόλον ή στην γειτονία εκκολπωματικής νόσου, εκτός εάν υπάρχουν στοιχεία ιστολογικών αλλαγών τύπου  νόσου σε μέρη του εντέρου μη προσβεβλημένα από εκκολπώματα.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ
Η ισχαιμία μπορεί να καταλήξει σε ιστολογικές αλλαγές που μιμούνται νόσο του Crohn και περιλαμβάνουν ολικού πάχους βλεννογονικές εξελκώσεις και βλάβη με αρχιτεκτονική παραμόρφωση των κρυπτών και ψευδοπυλωρική μεταπλασία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η νόσος του Crohn αρχικώς διαγνώσκεται με βάση τα κλινικά, εργαστηριακά, ιστολογικά και ακτινολογικά ευρήματα. Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών ευρημάτων είναι γενικώς  μη ειδικά,  αλλά μπορεί να βοηθήσουν στη στήριξη της διαγνώσεως και στην αντιμετώπιση της νόσου. Μερικές φορές χρησιμοποιούνται ορολογικές εξετάσεις προκειμένου να διευκολύνουμε τη διαφοροδιάγνωση της νόσου του Crohn από την ελκώδη κολίτιδα ή από ακαθόριστης φύσεως φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
Υπάρχουν διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι που υποβοηθούν στη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τα κλινικώς τιθέμενα ερωτήματα ως εξής:
Η απλή ακτινογραφία ή η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να εκτιμήσουμε απόφραξη του εντέρου. Επίσης οι ανωτέρω εξετάσεις χρησιμοποιούνται στην εκτίμηση της πυέλου, όσον αφορά την παρουσία ενδοπυελικών αποστημάτων.
Η αξονική ή η μαγνητική εντερογραφία αντικαθιστά την εντερόκλυση στη μελέτη του λεπτού εντέρου. Η εντερογραφική απεικόνιση διακρίνει καλύτερα τη φλεγμονή από την ίνωση.
Η μαγνητική τομογραφία της πυέλου ή η ενδοσκοπική υπερηχογραφία (δηλαδή η διορθική υπερηχογραφία) μπορεί να αναγνωρίσει την περιεδρική ανατομία των συριγγίων και τη δραστηριότητά τους, καθώς και την παρουσία ή απουσία ενδοπυελικών και περιεδρικών αποστημάτων.
Πολλά κέντρα προτιμούν λογική χρήση απεικονιστικών τεχνικών και εφαρμόζουν πρωτόκολλο χαμηλής ακτινοβολίας, όπου είναι δυνατόν σε νεότερα άτομα. Ασθενείς με επιπλεγμένη νόσο του Crohn, που υποβάλλονται σε πολλαπλές ακτινολογικές εξετάσεις, υπόκεινται στο κίνδυνο της αθροιστικής εκθέσεως σε δυνητικώς υπερβολικά ποσά διαγνωστικής ακτινοβολίας.
Η υπερηχογραφία και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως βοηθητικές μελέτες, εάν η έκθεση στην ακτινοβολία είναι αναγκαίο πρόβλημα στη παρακολούθηση της δραστηριότητος της νόσου.
Η επεμβατική ακτινολογία χρησιμοποιείται πρωταρχικώς στη διαδερμική παροχέτευση αποστημάτων, που επιπλέκονται με τη νόσο του Crohn, ώστε να αποφευχθεί η ανάγκη της χειρουργικής επεμβάσεως.
Η ενδοσκοπική εξέταση και η βιοψία είναι βασικές εξετάσεις στη διάγνωση της νόσου του Crohn. Η κολοσκόπηση με διασωλήνωση του τελικού ειλεού χρησιμοποιούνται για να εκτιμήσουμε την έκταση της βλάβης, δια να αναδείξουμε στενώσεις και συρίγγια και για να αποκτήσουμε βιοπτικό υλικό, προκειμένου να διαφοροδιαγνώσουμε τη διεργασία από άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις, λοιμώδεις ή οξείες καταστάσεις. Δεδομένου του υψηλού κινδύνου του κολο-ορθικού καρκίνου σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, η κολοσκόπηση μπορεί να έχει ρόλο στην παρακολούθηση του καρκίνου, αν και η συχνότητα της πρακτικής αυτής είναι αμφιλεγόμενη.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Τα ευρήματα των εργαστηριακών εξετάσεων δεν είναι ειδικά της νόσου του Crohn, αλλά είναι χρήσιμα στην περαιτέρω αντιμετώπιση της νόσου. Οι εργαστηριακές τιμές μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν ως αναπληρωματικοί δείκτες της φλεγμονής και της θρεπτικής καταστάσεως και για την παρακολούθηση ανεπαρκειών σε βιταμίνες και άλατα.
Η γενική αίματος είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη αναιμίας, η οποία μπορεί να οφείλεται σε πολλές αιτίες, περιλαμβανομένων της φλεγμονής, της δυσαπορροφήσεως σιδήρου, της χρόνιας απώλειας αίματος και της δυσαπορροφήσεως της βιταμίνης  Β12 ή του φιλλικού οξέος. Η λευκοκυττάρωση μπορεί να οφείλεται σε χρονία φλεγμονή, απόστημα ή σε θεραπεία με κορτικοειδή.
Η ανάλυση των ηλεκτρολυτών βοηθάει στον καθορισμό του επιπέδου της ενυδατώσεως και της νεφρικής λειτουργίας. Υπολευκωματιναιμία είναι σύνηθες εργαστηριακό εύρημα σε ασθενείς με ανεπαρκή θεραπεία της νόσου του Crohn. Επί πλέον συνήθεις ανωμαλίες περιλαμβάνουν ανεπάρκεια σε σίδηρο και ιχνοστοιχεία (πχ φιλλικό οξύ, βιταμίνη B12, σιδήρου ορού και ολική δεσμευτική ικανότητα σιδήρου, Ca++,  Mg++). Οι ηπατικές δοκιμασίες μπορεί να είναι αυξημένες είτε παροδικά λόγω φλέγμωνος είτε χρονίως λόγω σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος.

ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ
Οι οξείας φάσεως δείκτες φλεγμονής, όπως η C-αντιδρώσα πρωτεϊνη (CRP) και η ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών (ΤΚΕ), μπορεί να σχετίζονται με τη δραστηριότητα της νόσου σε μερικούς ασθενείς. Εάν υπάρχει υποψία ενεργού νόσου, τα φυσιολογικά επίπεδα των ανωτέρω εξετάσεων δεν θα πρέπει να μας αποτρέψουν από περαιτέρω αξιολόγηση της νόσου.

ΜΕΛΕΤΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ
Η εξέταση των κοπράνων γίνεται για να αναζητήσουμε λευκά αιμοσφαίρια, αιμοσφαιρίνη, παθογόγα μικρόβια ρουτίνας, ωά παρασίτων, παράσιτα και τοξίνες του κλωστηριδίου difficile. Οι μελέτες αυτές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται προκειμένου να αποκλείσουμε λοιμώδεις αιτιολογίες κατά τη διάρκεια υποτροπών και πριν από την έναρξη χορηγήσεως ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
Η καλπροτεκτίνη των κοπράνων έχει προταθεί ως αναπληρωματικός μη επεμβατικός δείκτης της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Το επίπεδο του δείκτου αυτού σχετίζεται σημαντικά με την παρουσία ενδοσκοπικής φλεγμονής του κόλου σε αμφότερα και στη νόσο του Crohn και στην ελκώδη κολίτιδα. Η λακτοφερρίνη των κοπράνων σχετίζεται σημαντικά με τα ιστολογικά στοιχεία φλεγμονής. Όμως η νεοπλασία του παχέος εντέρου και η μόλυνση του γαστρεντερικού σωλήνος επίσης αυξάνει την καλπροτεκτίνη των κοπράνων. Συνεπώς η εξέταση θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή. Επί του παρόντος η καλπροτεκτίνη δεν είναι σε ευρεία χρήση εκτός από ερευνητικά πρωτόκολλα. Στο μέλλον ο δείκτης αυτός θα είναι περισσότερο διαθέσιμος για την παρακολούθηση της δραστηριότητος της νόσου.

ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Υπάρχουν δύο ορολογικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται τρεχόντως στην προσπάθεια διαφοροδιαγνώσεως της ελκώδους κολίτιδος από τη νόσο του Crohn. Αντισώματα στον μήκυτα σακχαρομύκη Cerevisiae (δηλαδή anti-S cereviciae αντισώματα ‘’ASCA’’) ανευρίσκονται συχνότερα στη νόσο του  Crohn απ’ ότι στην ελκώδη κολίτιδα, ενώ περιπυρηνικά αντι-πολυμορφοπυρηνικά (αντι-ουδετεροφιλικά) κυτταροπλασμικά αντισώματα (p-ANCA), ένα αντιγόνο μυελοϋπεροξειδάσης, ανευρίσκονται συχνότερα στην ελκώδη κολίτιδα απ’ ό,τι στη νόσο του Crohn.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Γαστρεντερολογίας δείχνει ότι η ελκώδης κολίτις είναι περισσότερο πιθανή όταν οι δοκιμασίες είναι θετικές για  pANCA και αρνητικές για το αντιγόνο ASCA. Όμως, το test pANCA μπορεί να είναι θετικό στη νόσο του Crohn και αυτό μπορεί να περιπλέξει την ορθή διάγνωση σε κατά τα άλλα μη επιπλεγμένες κολίτιδες71.
Θα πρέπει επίσης να τονισθεί, ότι αμφότερες οι δοκιμασίες συνιστώνται μόνο σαν συμπλήρωμα της κλινικής διαγνώσεως. Τα αποτελέσματα δεν είναι ειδικά και έχουν βρεθεί θετικά και σε άλλες εντερικές  νόσους. Ασθενείς με νόσο του Crohn στην οποία η κατάσταση είναι ASCA (+) έχουν υψηλότερο χειρουργικό δείκτη και απαιτούν χειρουργική θεραπεία ενωρίς στην πορεία της νόσου, ανεξαρτήτως της περιοχής προσβολής.
Επί πλέον ορολογικοί δείκτες, όπως ο δείκτης Escherichia coli anti-OmpC (outer membrane porins) μπορεί να ανευρεθεί σε >50% των περιπτώσεων με νόσο του Crohn και μόνο σε μικρό ποσοστό περιπτώσεων με ελκώδη κολίτιδα. Η ψευδομονάς fluorescens (anti-12) μπορεί να βρεθεί σε >50% των περιπτώσεων με νόσο του Crohn και μόνο σε 10% των περιπτώσεων με ελκώδη κολίτιδα. Το αντιγόνο Flagellinlike (anti-Cbir 1) συνδέεται ανεξαρτήτως με νόσο εντοπιζόμενη στο λεπτό έντερο. Οι δοκιμασίες αυτές περαιτέρω αυξάνουν την ευαισθησία και τη διαγνωστική αξία.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Oι προτιμώμενες εξετάσεις είναι η απλή ακτινογραφία, ο βαριούχος υποκλυσμός με εμφύσηση αέρος (διπλής αντιθέσεως), η βαριούχος διάβαση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος, η σκιερή διάβαση του λεπτού εντέρου, η εντερόκλυση με αξονική τομογραφία και η διπλής αντιθέσεως αξιολόγηση του λεπτού εντέρου. Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως προσάρτημα, εάν η έκθεση σε ακτινοβολία είναι πρόβλημα στην παρακολούθηση της ενεργού νόσου.
Γενικά, ο κλινικός θα πρέπει να επιλέγει αξονική τομογραφία στην αξιολόγηση της νόσου του Crohn. Η αξονική τομογραφία δεν είναι τόσο ευαίσθητη στην απεικόνιση των ραγάδων ή των συριγγίων όπως η βαριούχος μελέτη, αλλά είναι ανώτερη αυτής στην απεικόνιση των εξωαυλικών επακολούθων της νόσου του Crohn. Η βαριούχος μελέτη περιορίζεται στην αξιολόγηση της ενδαυλικής φλεγμονής της νόσου του Crohn.
Η απλή ακτινογραφία είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση εντερικής απόφράξεως του λεπτού εντέρου και του πνευμοπεριτοναίου. Επιπρόσθετα εξωεντερικά ευρήματα ιερολαγονίτοδος και οι νεφρόλιθοι οξαλικού μπορεί να είναι παρόντα.
Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας στη νόσο του Crohn είναι η αξιολόγηση της εντερικής προσβολής και η ανίχνευση εξωαυλικής παθολογίας (πχ απόστημα, απόφραξη, συρίγγιο) που το κάνει βασικό απεικονιστικό εργαλείο. Το πρωϊμότερο εύρημα στη νόσο του Crohn είναι η πάχυνση του τοιχώματος, το οποίο συνήθως αφορά το περιφερικό τμήμα του λεπτού εντέρου και το κόλον, αν και οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνος μπορεί να προσβληθεί. Τυπικά η πάχυνση του τοιχώματος είναι 5-15 mm.
Η αξονική τομογραφία θα πρέπει να είναι η πρώτη ακτινολογική εξέταση που εκτελείται σε ασθενείς με οξέα συμπτώματα και με υποψία ή γνωστή νόσο του Crohn. Η ικανότητα της άμεσης απεικονίσεως του εντερικού τοιχώματος, γειτονικών κοιλιακών οργάνων, μεσεντερίου και οπισθοπεριτοναίου κάνει την αξονική τομογραφία ανώτερη της βαριούχου μελέτης στη διάγνωση επιπλοκών της νόσου του Crohn. Η αξονική τομογραφία απεικονίζει αμέσως την πάχυνση του τοιχώματος,  το οίδημα του μεσεντερίου, λεμφαδένες, καθώς επίσης φλέγμωνα και απόστημα.
Αν και η βαριούχος μελέτη είναι περισότερο ευαίσθητη στην ανάδειξη της παρουσίας ραγάδων και συριγγίων, η αξονική τομογραφία είναι ανώτερη στην ανάδειξη των επακολούθων των συριγγίων (πχ αέρας στην ουροδόχο κύστη στα εντεροκυστικά συρίγγια).

ΑΠΛΗ ΑKTIΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ
Η απλή ακτινογραφία δεν είναι ειδική εξέταση στην αξιολόγηση της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Είναι χρήσιμη εάν υπάρχει ανησυχία αποφράξεως ή διατρήσεως του εντέρου. Τα ευρήματα περιλαμβάνουν πάχυνση του τοιχώματος και διάταση, βλεννογονική ανωμαλία του λεπτού και του παχέος εντέρου και ανώμαλη κατανομή των κοπράνων με περιοχές  προσβολής του κόλου χωρίς κοπρανώδες υλικό.
Σε οξείες καταστάσεις ασθενών με νόσο του Crohn που παρουσιάζονται με έξαρση των συμπτωματων και υποψία διατρήσεως πρέπει να αποκτώνται απλές ακτινογραφίες αναζητώντας την παρουσία αποφράξεως του εντέρου, διατρήσεως αυτού (ελεύθερος αέρας) ή τοξικού μεγακόλου.

ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ
Ο βαριούχος υποκλυσμός είναι μη επεμβατική και καλώς ανεκτή εξέταση για την αξιολόγηση χαρακτηριστικών, όπως ψευδοεκκολπωμάτων, συριγγοποιήσεως, καθώς και της σοβαρότητος και του μήκους υπαρχουσών στενώσεων. (Εικόνα 2) Η βαριούχος διάβαση του λεπτού εντέρου και η εντερόκλυση είναι χρήσιμες μελέτες στην ανάδειξη της κατανομής της νόσου στο λεπτό έντερο σε ένα ασθενή που παρουσιάζεται με υποψία φλεγμονώδους εντερικής νόσου. Βλεννογονικές ραγάδες, εντερικά συρίγγια, στενώσεις και απόφραξη μπορεί να απεικονισθούν. Ο τελικός ειλεός μπορεί να εμφανισθεί εστενωμένος και παχυτοιχωματικός με χαρακτηριστική σωληνώδη απεικόνιση.
Όμως, η μελέτη με βάριο αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή διάτρηση και αντ’ αυτού θα πρέπει να χρησιμοποιούνται υδατοδιαλυτές σκιαγραφικές ουσίες. Το βάριο μπορεί να προκαλέσει επίσης περιτονίτιδα. Αν και στο παρελθόν οι αντιθετικές βαριούχες μελέτες ήταν οι απεικονιστικές μέθοθοι επιλογής για τη νόσο του Crohn, σήμερα αυτές χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά με την έλευση νέων τεχνολογιών, όπως της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας, της εντερογραφίας με κάψουλα στη μελέτη της νόσου του Crohn του λεπτού εντέρου και της πυέλου.

ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΔΙΑΒΑΣΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για τη μελέτη του λεπτού εντέρου με υποψία νόσου του Crohn και κυρίως εμμέσων μεταβολών του τοιχώματος του λεπτού εντέρου μέσω ευρημάτων, όπως εντερο-εντερικών συριγγίων ή εντερο-κολικών συριγγίων.
Τα ακτινογραφικά ευρήματα αμφοτέρων λεπτού και παχέος εντέρου βαίνουν παραλλήλως με την κλινική εικόνα. Οίδημα και εξέλκωση του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου εμφανίζονται ως πάχυνση και παραμόρφωση των κυκλοτερών βαλβίδων. Οίδημα των εν τω βάθει στιβάδων (χιτώνων) του εντέρου καταλήγει σε διαχωρισμό των πεπληρωμένων με βάριο εντερικών ελίκων. Η  διαγραφή των εν τω βάθει ελκώσεων, εγκαρσίων και επιμήκων, καταλήγουν στην χαρακτηριστική εμφάνιση της βλεννογονικής επιφανείας του πλακοστρώτου. (Εικόνα 3)
Η ειλεϊτις μπορεί να εκδηλωθεί ως σχηνοειδής ή δίκην χορδής απεικόνιση, δευτεροπαθώς λόγω σπασμού ή σπανίως λόγω ινώσεως. (Εικόνα 4)

ΕΝΤΕΡΟΚΛΥΣΗ
Γενικά η εντερόκλυση επιφυλάσσεται για επιπλεγμένες περιπτώσεις. Η τεχνική αυτή είναι ακριβής όσο και η βαριούχος διάβαση, αλλά με βραχύτερο χρόνο εξετάσεως.
Ένα χρήσιμο βοήθημα στη βαριούχο διάβαση ή την εντερόκλυση είναι η διπλής αντιθέσεως εξέταση, η οποία επιτυγχάνεται δι’ εμφυσήσεως αέρος από το ορθό, πράξη που επιτυγχάνει διάταση του ανιόντος κόλου και του προηγουμένως πληρωθέντος με βάριο τελικού ειλεού, σε τρόπον ώστε να παρέχεται βελτιωμένη και λεπτομερέστερη απεικόνιση του βλεννογόνου των υπό εξέταση τμημάτων του λεπτού και του παχέος εντέρου. (Εικόνα 5)

ΒΑΡΙΟΥΧΟΣ ΥΠΟΚΛΥΣΜΟΣ
Εάν ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί την εξέταση αυτή, τότε παρέχεται η ευχέρεια αξιολόγησης των βλαβών του κόλου. (Εικόνα 6) Τα συρίγγια μπορεί επίσης να αποκαλυφθούν με τη βαριούχο μελέτη του πεπτικού συστήματος (Εικόνα 7) ή κατόπιν εγχύσεως σκιαγραφικής ουσίας στο στόμιο ενός πιθανού συριγγίου.

ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Η αξονική τομογραφία θεωρείται η απεικονιστική τεχνική επιλογής για την αξιολόγηση των εξωτοιχωματικών επιπλοκών στους ενήλικες και τα παιδιά.
Η μέθοδος αυτή μπορεί να αποκαλύψει πάχυνση του τοιχώματος, εντερική απόφραξη (Εικόνα 8), οίδημα του μεσεντερίου (Εικόνα 9), απόστημα (Εικόνα 10), ή συρίγγια (Εικόνα 11).
Η αξονική εντερογραφία βοηθάει στην αξιολόγηση ήπιας και εμφανούς βλεννογονικής βλάβης. Η ενεργός νόσος φαίνεται από την πάχυνση του εντερικού τοιχώματος, από την τοιχωματική υπερενίσχυση και από την υπεραιμία των τροφοφόρων αγγείων του τοιχώματος. (Εικόνα 12) Σε παρουσία σοβαρής φλεγμονής μπορεί να απεικονισθούν περιεντερικές φλεγμονώδεις αλλαγές. (Εικόνα 13)
Η αξονική εντερογραφία είναι επίσης χρήσιμη στη διευκρίνιση κατά πόσον μία στένωση είναι απόρροια ινώσεως ή φλεγμονής ή αμφοτέρων. Ο βαθμός και το μήκος της στενώσεως είναι σημαντικά στοιχεία στο σχεδιασμό της ενδοσκοπικής εξετάσεως (δηλαδή καθορίζεται κατά πόσον είναι δυνατή η διαστολή), καθώς  και στην προεγχειρητική σταδιοποίηση.
Το Αμερικανικό Κολέγγιο Ακτινολογίας (ACR) δείχνει ότι η αξονική τομογραφία είναι περισσότερο ευαίσθητη απ’ ότι η βαριούχος μελέτη στην αποκάλυψη της νόσου του Crohn, λόγω της ικανότητος αποκαλύψεως των πυελικών ελίκων του λεπτού εντέρου21,39, που συνήθως επισκιάζονται από την αλληλοεπικάλυψη των εντερικών ελίκων στις  ακτινολογικές μελέτες με βάριο. Το γεγονός αυτό και άλλα στοιχεία εξηγούν γιατί η αξονική τομογραφία έχει γίνει η εξέταση εκλογής όχι μόνο για τη διάγνωση της νόσου του Crohn, αλλά και στην αντιμετώπιση αποστημάτων. Περαιτέρω συσσώρευση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι η κατευθυνόμενη διαδερμική παρακέντηση και παροχέτευση αποστημάτων, με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας,  συμβάλλει στην αποφυγή ακόμη και του χειρουργείου.

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Η μαγνητική τομογραφία χαρακτηρίζεται από υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα απ’ ότι η ειλεο-κολονοσκόπηση (η στάνταρ εξέταση) τόσο στη διάγνωση της νόσου του Crohn όσον και στο καθορισμό της βαρύτητος της νόσου. (Εικόνα 14)
Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αξιολόγηση της πυελικής και περιεδρικής νόσου, όταν διερευνάται  η παρουσία περιεδρικών συριγγίων και αποστημάτων. Τυπικές αλλαγές που αποδεικνύουν ενεργό νόσο περιλαμβάνουν πάχυνση του εντερικού τοιχώματος, υψηλά σήματα Τ2 του τοιχώματος με αυξημένη ενίσχυση και διαστρωμάτωση και υπεραιμία των τροφοφόρων αγγείων του τοιχώματος του εντέρου. (Εικόνα 15)
Η μαγνητική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής στην αξιολόγηση και αντιμετώπιση της περιεδρικής νόσου του Crohn. Είναι ανωτέρα της αξονικής τομογραφίας στην ανάδειξη των πυελικών βλαβών. Επιπροσθέτως, η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται όταν αντενδείκνυται η ακτινοβολία, όπως στα παιδιά και τις εγκύους (εάν γίνει χωρίς παραμαγνητική ουσία).
Συγκρίνοντας την αξονική με τη μαγνητική τομογραφία στην εξέταση της πυέλου, η τελευταία αποκαλύπτει με μεγάλη ακρίβεια την ενδοπυελική νόσο και τα περιεδρικά αποστήματα, καθώς επίσης καλύτερη ταξινόμηση των συριγγίων και της δραστηριότητος αυτών.
Η μαγνητική και η αξονική εντερογραφία χρησιμοποιούνται με αυξητική τάση στην αξιολόγηση του λεπτού εντέρου. Σε σύγκριση με τη βαριούχο διάβαση του εντέρου αμφότερες των τεχνικών είναι ευαίσθητες και ειδικές και πιθανόν ακριβέστερες στην αποκάλυψη εξωεντερικών επιπλοκών περιλαμβανομένων των αποστημάτων (Εικόνα 16) και των συριγγίων (Εικόνα 17), (Εικόνα 18).
Λόγω της ελλείψεως στην έκθεση ακτινοβολίας, η μαγνητική εντερογραφία είναι πιό ελκυστική μέθοδος.
Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να διαφοροδιαγνώσει ενεργό φλεγμονή από ίνωση, όπως επίσης φλεγμονώδεις από ινοστενωτικές βλάβες στην νόσο του Crohn.
Μελέτες έχουν δείξει ότι η μαγνητική εντερογραφία είναι ανώτερη της αξονικής εντερογραφίας στην κατάδειξη της δραστηριότητος της νόσου (πχ τοιχωματική πάχυνση και υπερενίσχυση)47 και στην αποκάλυψη της παρουσίας στενώσεως22. Ιδιαίτερα σημειώνεται η θετική επίδραση της συντηρητικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης στην αξιολόγηση της νόσου του Crohn του λεπτού εντέρου.

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ
Το υπερηχογράφημα είναι ταχεία, ανέξοδη μη επεμβατική εξέταση χρησιμοποιούμενη στη διάγνωση της φλεγμονώδους παθήσεως του εντέρου ή σε επανειλημμένη αξιολόγηση για επιπλοκές της νόσου.
Η εξέταση της κοιλίας μπορεί να αποκλείσει τη χολολιθίαση και τη νεφρολιθίαση, καθώς επίσης  διογκωμένους λεμφαδένες και αποστήματα. Όμως, απαιτεί σε βάθος εκπαίδευση του εξεταστού για την απόδοση ορθών αποτελεσμάτων. Λόγω της ελλείψεως ακτινοβολίας, η υπερηχογραφία και η μαγνητική τομογραφία προτιμώνται έναντι της αξονικής ταομογραφίας στους νεότερους ασθενείς.
Η διορθική υπερηχογραφία έχει χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική της μαγνητικής τομογραφίας στην εκτίμηση της περινεϊκής νόσου. Η τεχνική αυτή συμβάλλει στη διαφοροδιάγνωση των απλών από τα πολύπλοκα συρίγγια, καθώς επίσης και στη μελέτη του συριγγώδους πόρου σε σχέση με το σφιγκτηριακό σύμπλεγμα.
Το υπερηχογράφημα έχει δειχθεί ότι βελτιώνει την έκβαση της διεργασίας επουλώσεως του συριγγίου, όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τη συντηρητική αντιμετώπιση αυτών, ήτοι με την διεκβολή νημάτων (seton, silk) και anti-TNF θεραπείας.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ
Η ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου και του τελικού ειλεού (ειλεο-κολονοσκόπηση) είναι ένα εξαιρετικά ευαίσθητο και ειδικό εργαλείο στη διάγνωση και αντιμετώπιση των ασθενών με υποψία ή ήδη εγκετεστημένη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. (Εικόνα 19) Η εξέταση αυτή επιτρέπει την απόκτηση βιοπτικού υλικού, το οποίο βοηθάει στη διαφοροδιάγνωση άλλων νόσων, στην αξιολόγηση των μεγάλων βλαβών και στην κλειστή παρακολούθηση του καρκίνου.
Η ενδοσκόπηση αυτή επιτρέπει τη διαστολή ουλωδών στενώσεων σε ασθενείς με από μακρού υφιστάμενη νόσο και έχει, επίσης, χρησιμοποιηθεί στην αξιολόγηση της διεργασίας επουλώσεως του βλεννογόνου. Επιπροσθέτως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη μετεγχειρητική περίοδο για την αξιολόγηση της χειρουργικής αναστομώσεως, ως μέσου προγνώσεως πιθανής κλινικής υποτροπής, καθώς επίσης και στην ανταπόκριση της μετεγχειρητικής θεραπείας.
Η ευαισθησία (74%) και η ειδικότητα (100%) στην εκτίμηση της νόσου του Crohn οδηγεί σε θετική προγνωστική αξία 100% ως διαγνωστικής εξετάσεως69. Όταν συνδυάζεται με απεικόνιση του λεπτού εντέρου η ευαισθησία του ζεύγους αυτού των διαγνωστικών εξετάσεων ανεβαίνει σε 78% με συνεχιζόμενη θετική προγνωστική αξία 100%.69
Για ασθενείς με νόσο του Crohn στο κόλον, η μεγενθυτική κολονοσκόπηση επιτρέπει πιό λεπτομερή επισκόπηση της βλεννογονικής επιφάνειας απ’ ότι κάνει η συμβατική κολονοσκόπηση. Σε συνδυασμό με τη χρωμοενδοσκόπηση (χρώση με κυανούν του μεθυλενίου) είναι δυνατόν να αναλύσουμε το χρωματισμένο επιφανειακό πρότυπο προκειμένου να βοηθήσουμε στην ταυτοποίηση νεοπλασματικών αλλαγών in situ  και στη λήψη στοχευμένων βιοψιών.
Η στρατηγική παρακολουθήσεως με τη λήψη βιοτικού υλικού περιλαμβάνει βιοψίες τεταρτοκυκλίων ανά διαστήματα 10 εκ. στο κόλον, που έχει προσβληθεί από κολίτιδα και αρχίζει 10 εκ. κεντρικότερα του προσβεβλημένης περιοχής του εντέρου και επεκτείνεται έως 10 εκ. περιφερικότερα της βλάβης. Εάν υπάρχει πανκολίτις, συνιστώνται τουλάχιστον 33 βιοψίες. Στην προκειμένη περίπτωση απαιτούνται και βιοψίες στο ορθό με μεσοδιαστήματα λήψεως ανά 5 εκ. Οι βιοψίες θα πρέπει να περιλαμβάνουν οποιοδήποτε όζο ή μάζα, καθώς επίσης και επίπεδο βλεννογόνο γειτονικά προς τις μάζες, που θα αναφέρονται και θα καταχωρούνται ξεχωριστά36.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΝΩΤΕΡΩ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
Η ενδοσκοπική εξέταση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος (οισοφαγο-γαστρο-12/σκόπηση) με βιοψία είναι χρήσιμη στη διαφοροδιάγνωση της νόσου του Crohn από το πεπτικό έλκος, που προκαλείται από τη λήψη NSAIDs ή το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ή από μηκυτίαση ή ιογενή γαστρεντερίτιδα, σε ασθενείς με συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό σύστημα. Το ιστορικό της ειλεο-κολικής  νόσου του Crohn σε ασθενή με ανεξήγητα συμπτώματα εκ του ανωτέρου πεπτικού συστήματος.

ΕΝΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΜΕ ΚΑΨΟΥΛΑ
Η εντεροσκόπηση (με όργανο απλού ή διπλού μπαλονιού) επιτρέπει πλήρη αξιολόγηση του λεπτού εεντέρου και διευκολύνει τη λήψη βιοψιών στον περιφερικό ειλεό. Επίσης βοηθάει στην αποκάλυψη επιπλοκών της νόσου του Crohn, όπως στένωση και ενεργό νόσο.
Η ενδοσκόπηση με κάψουλα βοηθάει στη διάγνωση της νόσου σε περιπτώσεις προσβολής της νήστιδος και του ειλεού. Μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η αδυναμία λήψεως βιοψιών και ο κίνδυνος οξείας αποφράξεως. Εάν υπάρχει υποψία αποφράξεως, η απεικόνιση του λεπτού νετέρου θα πρέπει να γίνει με ενδοσκόπιο43.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΠΑΓΚΡΕΑΤΟΓΡΑΦΙΑ (ERCP)
Η οισοφαγο-γαστρο-12/σκόπηση είναι βοηθητική ως διαγνωστική εξέταση και ως θεραπευτικό εργαλείο σε ασθενείς με σκληρυντική χολαγγειίτιδα και στένωση του χοληφόρου δένδρου. Η μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ΜRCP) παρέχει εξίσου αξιόλογες πληροφορίες με την προηγούμενη χωρίς δυνητικές επεμβατικές επιπλοκές. Στένωση των κυρίων χοληφόρων κλάδων μπορεί ωφεληθεί από διαστολές ή τοποθέτηση stent αν και το τελευταίο παραμένει αμφιλεγόμενο στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειϊτιδος.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
Η εξέταση αυτή είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση της βαρύτητος και της εκτάσεως της νόσου σε ασθενείς που είναι βαρειά άρρωστοι για να υποστούν ενδοσκόπηση ή βαριούχο ακτινολογική μελέτη. Όμως η εξέταση αυτή δεν συνιστά μέθοδο εκλογής. Προτιμώνται η μαγνητική και η αξονιική τομογραφία και η ενδοσκοπική εξέταση του βλεννογόνου της ενεργού νόσου.
Σεσημασμένα λευκά αιμοσφαίρια είτε με ραδιενεργό τεχνήτιο (Technetium-99m-HMPO ‘’Hexamethyl propylene amine oxime’’) ή ίνδιο (Indium-111) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση ενεργού φλεγμονής στη φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου. Η χρησιμοποίηση του πρώτου βοηθάει στην απόκτηση επακριβούς απεικονίσεως της κατανομής της φλεγμονώδους νόσου και της εντάσεως σε μία δεδομένη στιγμή σε μία απλή εξέταση.
Η χρήση της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων FDG (fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose)-PET Scan ή PET-CT Scan βοηθάει στην εντόπιση περιοχών ενεργού νόσου, αλλά μπορεί να έχουμε ψευδή αποτελέσματα σε περίπτωση ανεπαρκούς  διατάσεως του εντέρου.  

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΩΣ
Δύσκαμπτη πάχυνση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου είναι τυπικό χαρακτηριστικό της νόσου Crohn (Εικόνα 20). Υπερπλασία του υπορογονίου χιτώνος και μεσεντερίου λιπώδους ιστού, που οδηγεί στην εμφάνιση του έρποντος λίπους (λεπτή επέκταση του μεσεντερικού λίπους πάνω στην επιφάνεια του ορογόνου) είναι σχεδόν παθογνωμονικό σημείο στο παρασκεύασμα του εντέρου. (Εικόνα 21) Ορογονική ίνωση, συμφόρηση και συμφύσεις είναι επίσης συνήθεις.
Οι στενώσεις, ειδικά μονήρεις μεγάλου μήκους στενώσεις, στον τελικό ειλεό (σημείο του Kantor στην αξονική τομογραφία) είναι κλασσικές, αλλά και πολλαπλές βραχείες στενώσεις μπορεί επίσης να συναντηθούν. (Εικόνα 22)
Η βλεννογονική επιφάνεια δείχνει πλακοειδείς βλάβες με οξέως αφοριζόμενα όρια, περιβαλλόμενες από φυσιολογικό βλεννογόνο. Ακόμη και σε εκτεταμένη νόσο, σχεδόν πάντοτε υπάρχουν παρεμβαλλόμενες πλάκες φυσιολογικού βλεννογόνου. Επιπροσθέτως, γραμμοειδή και ερπυτικά έλκη του βλεννογόνου με παρεμβολή οιδηματώδους βλεννογόνου οδηγούν στην κλασσική εικόνα του πλακοστρώτου. (Εικόνα 23)
Βαθειά έλκη, κάθετες σχισμές και συριγγώδεις πόροι συναντώνται συχνά, ιδιαίτερα κάθετες σχισμές μπορεί να είναι χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση μεταξύ νόσου του Crohn και ελκώδους κολίτιδος.
Επίσης μικρές στικτές αιμορραγίες και αβαθή έλκη με λευκωπές βάσεις (αφθώδη έλκη) είναι συχνά ευρήματα κατά μήκος της περιφέρειας του προσβεβλημένου τμήματος του βλεννογόνου.

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΩΣ
Τα μικροσκοπικά ευρήματα της νόσου του Crohn ποικίλλουν. Είναι ασύνηθες να συναντώνται όλα τα χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά στοιχεία σε μία δεδομένη περίπτωση. Πολλά από τα κλασσικά μικροσκοπικά ευρήματα περιγράφονται σε περιπτώσεις εντερεκτομών και σε μία εποχή πριν την έλευση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Οι παθολογοανατόμοι έρχονται τρεχόντως αντιμέτωποι με το πρόβλημα της διαγνώσεως βασιζόμενοι σε περιορισμένο βλεννογονικό βιοπτικό δείγμα ενδοσκόπης και συχνά στο πλαίσιο προηγηθείσης θεραπείας με αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
Τα ακόλουθα είναι τα πλέον κλασσικά χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα:
Περιοχές χρονίας φλεγμονής συνιστάμενες από αυξημένη διήθηση της βασικής μεμβράνης από πλασματοκύτταρα και λεμφοκύτταρα σε συνδυαμό με χρονία αρχιτεκτονική παραμόρφωση με κατά τόπους μέτρια προς σοβαρή φλεγμονή, με ουδετεροφιλική φλεγμονή που περιλαμβάνει ουδετεροφιλική κρυπτίτιδα ή απόστημα των κρυπτών ή διαβρώσεις/έλκη.
Ασυνεχείς βλάβες συνιστάμενες από  εστιακές κατά πλάκας διαβρώσεις ή έλκη, κάθετες σχισμές και συρίγγια. Τοιχωματικές φλεγμονές με πολλαπλές λεμφοκυτταρικές συγκεντρώσεις. Κοκκιώματα. Υποβλεννογόνιο ίνωση και νευρομυϊκή υπερπλασία στον υποβλεννογόνιο. Οι σχισμές είναι συχνά επιμήκως προσανατολισμένες, λεπιδοειδείς, επενδυμένες από κοκκιώδη ιστό, επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα και γιγαντοκύτταρα. (Εικόνα 24)
Εστιακή, ολικού πάχους φλεγμονή συνιστάμενη από πλασματοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και ουδετερόφιλα με μεγάλες λεμφοειδείς συγκεντρώσεις είναι κλασσική στη νόσο του Crohn. Κρυπτίτις και αποστήματα των κρυπτών είναι συνήθη. Οι λεμφοειδείς συγκεντρώσεις συνήθως παρατηρούνται στον βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο, αν και μπορεί να παρατηρηθούν μέσα σε όλο το τοίχωμα και χαρακτηριστικά συναντώνται μέσα στο υπορογόνιο λίπος κατά μήκος της αγγειώσεως. (Εικόνα 25)
Τα κοκκιώματα συνίστανται από μη νεκρωτικές, καλώς περιγεγραμμένες ομάδες επιθηλιοειδών ιστιοκυττάρων, με ή χωρίς συνοδά γιγαντοκύτταρα του τύπου Langerhans. (Εικόνα 26) Όταν είναι παρόντα υποβοηθούν στην οριστική διάγνωση της νόσου του Crohn, αλλά είναι απόντα σε 50-60% των περιπτώσεων. Περαιτέρω κοκκιώματα συναντώνται στην φυματίωση, στη γερσινίωση και ακόμη στην ελκώδη κολίτιδα σε συνδυασμό με ρήξη των κρυπτών. Γενικά χρειάζεται προσοχή, όταν χρησιμοποιούνται τα κοκκιώματα ως διαγνωστικό χαρακτηριστικό ‘εργαλείο’. Τα κοκκιώματα της νόσου του Crohn μπορεί να ανευρεθούν παντού στο εντερικό τοίχωμα και συνήθως συσχετίζονται με περιοχές έλκους ή κατά μήκος λεμφικών χώρων στον υποβλεννογόνιο και στον υπορογόνιο και λιγότερο συχνά με μικρά αγγεία. Τα κοκκιώματα συναντώνται συχνότερα στο παχύ έντερο και στη πρωκτική περιοχή απότι στο λεπτό έντερο. Επίσης είναι πιό εμφανή στα νεότερα άτομα με βραχείας διάρκειας νόσο απότι σε ασθενείς από μακρού νοσούντες. Λεμφαδένες στο μεσεντέριο περιέχουν συχνά κοκκιώματα, (Εικόνα 27) αλλά είναι εξαιρετική η περίπτωση να είναι παρόντα μόνο στους λεμφαδένες. Σε αυτές τις περιπτώσεις μία διαφορετική διάγνωση θα πρέπει να θεωρηθεί.
Η πάχυνση του τοιχώματος οφείλεται σε οίδημα και ίνωση που οδηγεί σε επέκταση της βλεννογονίου μυϊκής στιβάδος, ενώ  παραμόρφωση του κυρίως μυϊκού χιτώνος είναι παρούσα στη νόσο του Crohn. (Εικόνα 28) Λεμφαγγειεκτασίες στον υποβλεννογόνιο και υπορογόνιο επίσης παρατηρούνται.
Η μικροσκοπική ασυνέχεια των βλαβών είναι ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση της νόσου του Crohn, ειδικά επί απουσίας κοκκιωμάτων. Ακόμη σε περιοχές με εκτεταμένη φλεγμονή υπάρχουν συνήθως γειτονικοί μη προσβεβλημένοι ιστοί και η αναγνώριση του χαρακτηριστικού αυτού υποβοηθεί στη διάγνωση. Πρώϊμες βλάβες συχνά δείχνουν εστιακή βλεννογονική προσβολή πάνω σε λεμφοειδείς συγκεντρώσεις ή παϋέρειες πλάκες, για να εξελιχθούν αργότερα στα χαρακτηριστικά αφθώδη έλκη. (Εικόνα 29)
Η ψευδοπυλωρική μεταπλασία και αρχιτεκτονική παραμόρφωση των λαχνών, αν και μη ειδικές της νόσου του Crohn, συναντώνται συχνά στο λεπτό έντερο. Η παρουσία τους υποσημαίνει προηγούμενη ή σύγχρονη εξέλκωση καθώς τα ψευδοπυλωρικά κύτταρα μπορεί να εκκρίνουν παράγοντες, όπως ο επιδερμικός παράγων αναπτύξεως (EGF) που υποβοηθά στην επούλωση του βλεννογόνου.
Η μυοποίηση του ινωτικού υποβλεννογονίου και η αρχιτεκτονική αποδιοργάνωση των κρυπτών είναι χαρακτηριστικά της χρονίας νόσου του Crohn και μπορεί να είναι το μοναδικό παραμένον στοιχείο της νόσου σε ορισμένες περιπτώσεις. (Εικόνα 30)
Η παρουσία ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας θα πρέπει να σημειωθεί και να ταξινομηθεί ως χαμηλού ή υψηλού βαθμού. Εάν υπάρχει κυτταρολογική ατυπία σε συνοδεία με ουδετεροφιλική φλεγμονή, τα ευρήματα αυτά μπορεί να αντιπροσωπεύουν αποκατάσταση ή αναγέννηση και η περίπτωση είναι καλύτερα να ταξινομηθεί ως ‘’ακαθόριστη για δυσπλασία’’.

ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΩΣ
Η ανοσοϊστοχημεία έχει μικρό ρόλο στη διάγνωση της νόσου του Crohn. Ανοσοϊστοχημική χρώση για μεγαλοκυτταροϊό μπορεί να είναι χρήσιμη όταν ένας ασθενής βιώνει έξαρση της νόσου, ενώ είναι σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία, για να αποκλεισθεί επανενεργοποίση μίας λανθάνουσας ιογενούς μολύνσεως ως αιτία φλεγμονής. Είναι χρήσιμο για τον θεράποντα κλινικό να παρέχει πληροφορίες στον παθολογοανατόμο που αφορά αυτό το θέμα προκειμένου να τον βοηθήσουμε στη σκέψη να εφαρμόση ειδική χρώση.
Η νόσος του Crohn του ανωτέρου πεπτικού συστήματος μπορεί να είναι πιό προβληματική στη διάγνωση. Η ιστολογική εικόνα της γαστρικής Crohn τυπικά περιγράφεται ως εστιακή γαστρίτις με αρνητική μόλυνση από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ή άλλες μολύνσεις.  Βιοψίες από τον οισοφάγο ή το 12/λο στη νόσο Crohn μπορεί να αποκαλύψει αρχιτεκτονικές αλλαγές των εντερικών λαχνών με μέτρια φλεγμονή. Δεν αναγνωρίζονται κοκκιώματα αλλά όταν είναι παρόντα τότε παρέχουν σημαντική συμπληρωματική βοήθεια στη διάγνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο σκοπός της θεραπείας  της νόσου του Crohn αποβλέπει στον καλύτερο δυνατό έλεγχο (κλινικό, εργαστηριακό, ιστολογικό) της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου με τις ελάχιστες δυνατές παρενέργειες από την εφαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής, την επιστροφή των ασθενών όσο το δυνατόν πλησιέστερα προς την φυσιολογική ζωή και προκειμένου για παιδία την επίτευξη φυσιολογικής ανάπτυξης και επαρκούς θρεπτικής καταστάσεως.
Η θεραπεία της νόσου του Crohn έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια, γεγονός που αντανακλά στις νέες θεραπείες, οι οποίες στοχεύουν σε ειδικές εντοπίσεις του γαστρεντερικού σωλήνος και σε ειδικές κυτοκίνες. Η ανάπτυξη βιολογικών παραγόντων έναντι του παράγοντος ιστικής νεκρώσεως (infliximab, adalimubab, certolimab pegol, natalimubab) έχει σημαντικά προχωρήσει στη θεραπεία της νόσου του  Crohn, ειδικά στους ασθενείς που είναι εξαρτημένοι από τα κορτικοειδή.
Εάν η φαρμακευτική θεραπεία στην ενεργό νόσο του Crohn αποτύχει, τότε ενδείκνυται η χειρουργική εκτομή του πάσχοντος εντέρου και η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου. Επείγουσα χειρουργική θεραπεία απαιτείται σε εκείνες τις περιπτώσεις με συνεχιζόμενη ή υποτροπιάζουσα αιμορραγία, διάτρηση, απόστημα και τοξικό μεγάκολο. Ατελής απόφραξη του εντέρου ή ενδοκοιλιακό απόστημα μπορεί μερικές φορές να αντιμετωπισθεί συντηρητικά με παρεντερική ενυδάτωση, ρινογαστρική αναρρόφηση και παρεντερική θρέψη, εφ’όσον δεν υπάρχουν σημεία ισχαιμίας του εντέρου.
Το 2013 έγινε η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη μεταμοσχεύσεως βλαστικών κυττάρων σε 45 ασθενείς με  ανθεκτική στη θεραπεία νόσο, μέσης-μεγάλης βαρύτητος. Οι τοιουτοτρόπως αντιμετωπισθέντες ασθενείς έδειξαν καλύτερα αντικειμενικά ενδοσκοπικά ευρήματα μετά από 1 χρόνο συγκριτικά με την ομάδα μαρτύρων, ελάττωση της ενεργού δραστηριότητος της νόσου και διακοπή στον πρώτο χρόνο της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και των κορτικοειδών στο 75% των μεταμοσχευθέντων ασθενών συγκριτικά με 15% στην ομάδα των μαρτύρων30.
Περίπου 7% των στενώσεων του παχέος εντέρου με από μακρού νόσο του Crohn είναι κακοήθεις και θα πρέπει να διερευνώνται με πολλαπλές βιοψίες και κυτταρολογικές λήψεις επιχρίσματος για πιθανή νεοπλασματική μεταμόρφωση62. Εκτομή των στενώσεων εκτελείται σε περιπτώσεις οι οποίες δεν μπορούν να παρακολουθηθούν εάν παρατηρηθεί ανάπτυξη νεοπλασίας  ή σε επίμονες στενώσεις62.
Πολλοί ασθενείς με έξαρση της νόσου του Crohn μπορεί να αντιμετωπισθούν φαρμακευτικώς σε εξωτερική βάση. Όμως, εάν επισυμβούν επιπλοκές  της νόσου (πχ απόφραξη, διάτρηση, απόστημα ή αιμορραγία) ή εάν αποτύχει η θεραπεία σε εξωτερική βάση, τότε οι ασθενείς θα χρειασθούν νοσηλεία με παρεντερική θεραπεία (πχ κορτικοειδή, αντιβίωση ή/και ολική παρεντερική διατροφή ‘’ΤΡΝ’’).
Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται σε τακτικά διαστήματα, της συχνότητος εξαρτώμενης από την βαρύτητα και την δραστηριότητα της νόσου τους. Επίσης εργαστηριακές και διαγνωστικές εξετάσεις θα πρέπει να εκτελούνται τακτικά, προκειμένου να εποπτεύεται με σιγουριά η επιτυχία της θεραπείας.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ  ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία για ήπιες μορφές της νόσου Crohn συνίσταται σε διαδοχικά αναβαθμιζόμενη θεραπευτική προσέγγιση, κατά την οποία αρχίζουν λιγότερο επιθετικές και τοξικές θεραπείες, ακολουθούμενες από ισχυρότερα φάρμακα ή χειρουργικές επεμβάσεις, εάν η αρχική θεραπεία αποτύχει.
Οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με 5-αμινο-σαλικυλικό οξύ (5-ASA), αντιβίωση και κατάλληλη θρεπτική αγωγή. Όμως η χρήση του 5-ASA στη θεραπεία της νόσου του Crohn είναι αμφιλεγόμενη και μόνο μία μικρή υποομάδα ασθενών ωφελείται από τον παράγοντα αυτό.
Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση ή εάν η νόσος είναι βαρύτερη, απ’ ότι αρχικώς υπήρξε  η σκέψη, τότε χορηγούνται κορτικοειδή και αναστολείς της συνθέσεως του DNA, δηλαδή ανοσοτροποποιητές, ήτοι 6-μερκαπτοπουρίνη (6-PM)/ αζαθειοπρίνη ή μεθοτρεξάτη. Τελικώς μπορεί να ωφελήσουν οι βιολογικοί παράγοντες και η χειρουργική θεραπεία.
Για τη θεραπεία μέτριας ή μεγάλης βαρύτητος νόσου, οι τρέχουσες οδηγίες περιλαμβάνουν υποβαθμιζόμενη θεραπευτική προσέγγιση, η οποία διαφέρει από την συμβατική προσέγγιση, στο ότι αρχικώς  χορηγούνται πιό ισχυροί παράγοντες. Οι θεραπείες αυτές περιλαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες και κορτικοειδή αναλόγως των αναγκών έναντι της συνδυασμένης θεραπείας με βιολογικούς παράγοντες και ανοσοτροποποιητές.
Τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει ότι ο συνδυασμός αζαθειοπρίνης ή  6-MP με ένα βιολογικό παράγοντα είναι πιό αποτελεσματικός στην πρόκληση υφέσεως, στην διεργασία επουλώσεως του βλεννογόνου και στην απελευθέρωση από τα κορτικοειδή απότι ο συνδυασμός αζαθειοπρίνης/6-MP μόνον ή οι βιολογικοί παράγοντες μόνον11.
Όμως, δεν είναι πλήρως διευκρινισμένο, εάν τα ευρήματα αυτά ισχύουν στην καθημερινή πρακτική. Έτσι οι θεράποντες θα πρέπει να ζυγοσταθμίζουν τους κινδύνους και το όφελος της θεραπείας προς αποφυγή υπερβολικής θεραπείας.
Επί του παρόντος, είναι σαφές ότι μια υποομάδα ασθενών με νόσο του Crohn ανήκει στην κατηγορία υψηλού κινδύνου ανάπτυξης  επιπλοκών. Τα άτομα αυτά θα πρέπει να εντάσσονται στην κατηγορία της θεραπευτικής αντιμετωπίσεως, αρχής γενομένης από τη χορήγηση ισχυρών φαρμάκων και παρακατιόντως ελαφροτέρων. Κακοί προγνωστικοί δείκτες  περιλαμβάνουν: νέα ηλικία κατά τη διάγνωση, προσβολή του ανωτέρου πεπτικού συστήματος, πολλαπλές εξωεντερικές εκδηλώσεις, το κάπνισμα και η συριγγοποιός νόσος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ
Η διάρροια μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα ενεργού νόσου. Άλλες πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν οξεία λοίμωξη (δηλαδή μόλυνση από το κλωστηρίδιο difficile), βακτηριδιακός πολλαπλασιασμός, απώλεια της ειλεοκολικής βαλβίδος, σύνδρομο βραχέος εντέρου, ανεπάρκεια στη λακτάση, σύγχρονος κοιλιοκάκη και σύνδρομο λειτουργικού εντέρου.
Η χρονία διάρροια στη νόσο του Crohn ανταποκρίνεται καλώς σε αντιδιαρροϊκά φάρμακα, όπως: Λοπεραμίδη, δεσμευτικές ουσίες των χολικών οξέων, διφαινοξυλάτη με ατροπίνη και βάμμα του οπίου. Τέτοιες ουσίες πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε περίπτωση ενεργού κολίτιδος, λόγω του κινδύνου τοξικού μεγακόλου.
Ασθενείς με νόσο στον τελικό ειλεό ή προηγούμενη εκτομή αυτού δεν επαναρροφούν φυσιολογικά τα χολικά οξέα και αυτό οδηγεί σε εκκριτική διάρροια του κόλου. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να ωφεληθούν από δεσμευτικές ουσίες  των χολικών αλάτων (χολεστυραμίνη, χολεστυπόλη). Εκείνοι που έχουν εκτεταμένη νόσο στον ειλεό ή εάν έχουν υποστεί εκτομή μήκους >100 cm του ειλεού παρουσιάζουν ελλειμματική απορρόφηση των χολικών αλάτων και ανάπτυξη στεατόρροιας. Αυτοί ωφελούνται από δίαιτα χαμηλού περιεχομένου σε λίπος και από παρασκευάσματα με τριγλυκερίδια μέσης αλύσου. Δεσμευτικές ουσίες της χολής προκαλούν τον τύπο της διάρροιας αυτής. Οι κοιλιακές κράμπες υφίενται με αντισπασμωδικούς  παράγοντες, όπως η προπανθελίνη, η δικυκλομίνη ή η υοσκιαμίνη. Όμως τα φάρμακα αυτά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται, εάν υπάρχει πιθανότητα αποφράξεως του εντέρου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ME ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ KAI ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚA
ΦΑΡΜΑΚΑ
Tα αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή τα αντιβιοτικά είναι χρήσιμα στη νόσο του Crohn που εντοπίζεται στο κόλον και στο λεπτό έντερο. Η σουλφασαλαζίνη είναι χρήσιμη στην νόσο του κόλου. Η ενεργός χημική ένωση 5-ASA απελευθερώνεται στο παχύ έντερο μετά από βακτηριδιακή αποδόμηση της μητρικής ουσίας. Η σουλφασαλαζίνη δεν ελαττώνει τη νόσο στο λεπτό έντερο και δεν έχει αθροιστική ενέργεια, όταν χρησιμοποιείται μαζί με κορτικοειδή. Επιπροσθέτως, σε αντίθεση με τη δράση της στη νόσο του Crohn η σουλφασαλαζίνη φαίνεται να μην συντηρεί την περίοδο υφέσεως στη νόσο του Crohn.
Προιόντα όπως η μεσαλαμίνη, η οποία απελευθερώνει 5-ASA στο περιφερικό τμήμα του λεπτού εντέρου, όταν πυροδοτείται από αλλαγές του pH, είναι περισσότερο χρήσιμα σε ασθενείς με νόσο του Crohn του λεπτού εντέρου. Μακροπρόθεσμη συντήρηση με μεσαλαμίνη μπορεί να καθυστερήσει την κλινική υποτροπή της νόσου. Ελεγχόμενη απελευθέρωση της μεσαλαμίνης φαίνεται ότι αρχίζει στον πυλωρό και συνεχίζει με σταθερό ρυθμό καθόλο το μήκος του λεπτού εντέρου και του κόλου. Επιπροσθέτως το φάρμακο αυτό μερικές φορές χρησιμοποιείται σε νόσο εντοπιζόμενη στο στομάχι και στην αρχική μοίρα του λεπτού εντέρου.
To 5-ASA παρέχει περιορισμένο όφελος στην πρόληψη υποτροπής της εν υφέσει νόσου του Crohn μετά από χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει να θεωρείται για ήπιες περιπτώσεις της νόσου, όταν η ανοσοθεραπεία δεν δικαιολογείται ή όταν αντενδείκνυται.
Βραχεία θεραπεία με κορτικοειδή ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρά συστημικά συμπτώματα (πχ πυρετός, ναυτία ή απώλεια βάρους) και σε εκείνους στους οποίους η κατάσταση δεν ανταποκρίνεται στους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες. Η πρεδνιζόνη βοηθάει γενικά σε οξείες φλεγμονές χωρίς σημεία εμφανίσεως λοιμώξεως. Σε ασθενείς με επώδυνη ψηλαφητή μάζα, η πιθανότητα υφιστάμενου αποστήματος θα πρέπει να αποκλεισθεί προτού αρχίσουν να χορηγούνται στεροειδή. Η προσθήκη αντιβιοτικών, όπως η σιπροφλοξασίνη ή η μετρονιδαζόλη, είναι πάντοτε ωφέλιμη, εάν συνυπάρχει μόλυνση.
Τα στεροειδή δεν ενδείκνυνται στη συντήρηση της νόσου, λόγω σοβαρών επιπλοκών (πχ άσηπτος νέκρωση του ισχίου, οστεοπώρωση, καταρράκτης, διαβήτης και υπέρταση). Συνεπώς, άπαξ επιτευχθεί ύφεση το φάρμακο αποσύρεται προδευτικώς δοσολογικά. Θα πρέπει δε να σημειωθεί ότι τα στεροειδή δεν τροποποιούν την νόσο ούτε επιτυγχάνουν διαρκή επούλωση του βλεννογόνου.
Έχουν παραχθεί σκευάσματα  με εντερική επικάλυψη που απελευθερώνουν την ουσία στον ειλεό με ολίγες συστηματικές παρενέργειες (πχ βουτεσονίδη) για τη θεραπεία της νόσου του Crohn που εντοπίζεται στο λεπτό και στο παχύ έντερο. Η βουτεσονίδη προκαλεί ύφεση σε ενεργό νόσο, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματική απ’ ότι άλλα γλυκοκορτικοειδή και δεν προσφέρει κανένα όφελος στην πρόληψη υποτροπών. Σε περιπτώσεις υποτροπής μετά τη διακοπή των κορτικοειδών απαιτούνται άλλες θεραπευτικές επιλογές23.
Εάν η απόσυρση των στεροειδών αποδειχθεί δύσκολη, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, όπως η αζαθειοπρίνη ή ο ενεργός μεταβολίτης της 6-MΡ. Θεραπευτική ανταπόκριση συνήθως παρατηρείται μέσα σε 3-6 μήνες. Λόγω του κινδύνου καταστολής του μυελού των οστών απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση. Πριν από την έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να μετράται η δραστηριότητα της θειοπουρινικής μεθυλ-τρανσφεράσης (TPMT) προκειμένου να αναγνωρίσουμε τους ασθενείς εκείνους που εμφανίζουν προδιάθεση σε μεταβαλλόμενο φαρμακευτικό μεταβολισμό, ο οποίος αυξάνει το κίνδυνο πρώϊμης λευκοπενίας. Η μέτρηση των μεταβολιτών του 6- θειογουανιδικού νουκλεοτιδίου (6-GT) είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση του δοσολογικού σχήματος.
Η μεθοτρεξάτη είναι αποτελεσματική στην εισαγωγή και διατήρηση της υφέσεως της νόσου του Crohn στους ενήλικες66. Παρομοίως, έχει δειχθεί ότι είναι αποτελεσματική και καλώς ανεκτή στη διατήρηση της υφέσεως στα παιδιά. Η έναρξη δράσεως της μεθοτρεξάτης είναι βραχύτερη εκείνης της  6-MP και μερικές φορές προτιμάται  η άπαξ εβδομαδιαία δόση. Κατά πόσο η από του στόματος θεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματική με τη παρεντερική θεραπεία είναι υπό συζήτηση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ BIOΛΟΓΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Ο παράγων ιστικής νεκρώσεως (TNF) είναι μία βασική φλεγμονώδης κυτοκίνη και μεσολαβητική ουσία της φλεγμονής του εντέρου, η οποία προεχόντως εκφράζεται στην φλεγμονώδη εντερική νόσο. Ασθενείς που πιθανό να ωφεληθούν από anti-TNF θεραπείες είναι59: Ασθενείς με μέτρια ή  σοβαρή συμπτωματολογία της νόσου του Crohn, που έχουν αποδεδειγμένα ενεργό φλεγμονή ή που είναι  εξαρτημένοι από τα κορτικοειδή και ανίκανοι να αποκοπούν από αυτά χωρίς υποτροπή των συμπτωμάτων και ασθενείς που δεν δείχνουν στοιχεία ενεργού εντερικής μολύνσεως ως αιτίας των γεστρεντερικών συμπτωμάτων.
Πριν από τη χορήγηση των anti-TNF παραγόντων, οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για φυματίωση, όπως επίσης εάν είναι φορείς της ηπατίτιδος Β.
Το 2011 εκδόθηκε ειδοποίηση από το FDA των ΗΠΑ για τον κίνδυνο μολύνσεως από τη legionella και τη Listeria με τη χορήγηση όλων των Anti-TNF αποκλειστών58.
Επίσης σε μερικούς ασθενείς έχει αναφερθεί η ανάπτυξη του σπάνιου ηπατο-σπληνικού Τ-λεμφοκυτταρικού λεμφώματος, όταν οι ασθενείς υποβάλλονται σε διπλή θεραπεία με 6-MP ή αζαθειοπρίνη και TNF-a αναστολείς. Αν και αφορά σπάνια επιπλοκή, όλες οι αναφερόμενες περιπτώσεις αφορούν εφήβους και νέους ενήλικες.
Η ανάλυση των επιμέρους Anti-TNF προϊόντων εκφεύγει του παρόντως, αλλά βραχυσκοπικώς αναφέρονται τα ακόλουθα:
Infliximab: Χειμερικό  (mouse-human) μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF-a παράγοντος. Μπλοκάρει τον TNF-a παράγοντα στον ορό και την κυτταρική επιφάνεια οδηγώντας σε διάλυση των μακροφάγων και Τ-λεμφοκυττάρων που παράγουν TNF-a  παράγοντα. Ενδείκνυται σε ασθενείς με νόσο του Crohn στους οποίους δεν επιτυγχάνεται επαρκής κλινική ανταπόκριση παρά την εφαρμογή συμβατικής θεραπείας (κορτικοειδή ή ανοσοκατασταλτικά). Επίσης στη θεραπεία της νόσου με συρίγγια, η οποία είναι επίμονη στη συμβατική θεραπεία (πχ αντιβίωση, χειρουργική παροχέτευση, ανοσοθεραπεία ή συνδυασμός αυτών). Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στο Infliximab θα πρέπει να γυρίσουν σε θεραπεία συντηρήσεως.
Adalimubab και Certolimubab Pegol:
Δύο anti-TNF-a παράγοντες λιγότερο ανοσογενείς από το προηγούμενο με επαρκή ανταπόκριση στη θεραπεία της νόσου του Crohn σε επίμονες περιπτώσεις στην συμβατική φαρμακευτική θεραπεία με κορτικοειδή και αναστολείς της συνθέσεως του DNA.
Το adalimubab είναι ανθρώπειος ανασυνδυασμένη ανοσοσοσφαιρίνη G1 μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύει τον ανθρώπειο διαλυτό anti-TNF-a παράγοντα αλλά όχι την ανθρώπειο λεμφοτοξίνη TNF-b. Είναι ασθενέστερο ανοσογενές προς το προηγούμενο.
Natalizumab:
Εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα που εμποδίζει τη συσσώρευση λεμφοκυττάρων στο πάσχον έντερο. Δεσμεύει τους διαμεβρανικούς υποδοχείς α4β7 (ειδικός του εντέρου) και α4β1 (ειδικός του νευρικού συστήματος) (Integrins). Το φάρμακο αυτό είναι αποτελεσματικό σε μέτρια και σοβαρή ενεργό μορφή της νόσου του Crohn. Το φάρμακο αυτό λόγω παρενεργειών (που εκφεύγει του παρόντος) χρησιμοποιείται στην αναφερόμενη ένδειξη που είναι ανθεκτική ή έχει απολέσει την ανταπόκριση σε άλλα βιολογικές ή ανοσοκατασταλτικές  θεραπείες.
Vetolizumab:
Ανταγωνιστής και δεσμευτικό των α4β7 Integrins. Έχει εγκριθεί για την νόσο του Crohn και την ελκώδη κολίτιδα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΡΙΓΓΙΩΝ
Τα συρίγγια μεταξύ των εντερικών ελίκων (ειλεο-ειλεοκολικό, ειλεο-τυφλικό, ειλεο-σιγμοειδικό, εντερο-δερματικό, κολο-γαστρικό, κολο-12/λικό) μπορεί να συμβούν σε ασθενείς με εξελισσόμενη νόσο του Crohn και μπορεί να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση τους. Μη αντιμετωπιζόμενα συρίγγια μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές, όπως ανεξήγητη διάρροια, κοιλιακό άλγος, απόστημα. Ενίοτε η φαρμακευτική αγωγή με μετρονιδαζόλη από του στόματος ή/και σιπροφλοξασίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση υποκείμενης λοιμώξεως και συμπτωμάτων μέχρις ότου εφαρμοσθεί οριστικός φαρμακευτικός ή χειρουργικός σχεδιασμός.
Γενικώς, τοπική ή συστηματική σήψη δεν συμβαίνει σε συρίγγια που αρχίζουν στο πάσχον έντερο και αφορούν άλλα κοιλιακά όργανα ή το δέρμα. Όμως, η παρουσία σηπτικών φαινομένων καθιστά αναγκαία την έναρξη χορηγήσεως ευρέως φάσματος αντιβιοτικών. Ακτινολογικές μελέτες θα πρέπει να εκτελεσθούν προκειμένου να αποκλεισθούν συνυπάρχοντα αποστήματα, τα οποία όταν είναι παρόντα θα πρέπει να παροχετευθούν. Σε περιπτώσεις επίμονης σήψεως, το πάσχον έντερο γενικά εκτέμνεται, είτε ένα απόστημα είναι παρόν είτε όχι.
Τα περιεδρικά συρίγγια συνιστούν καταβολικές επιπλοκές της νόσου του Crohn και απαιτείται η συμμετοχή πολλών ειδικοτήτων στην αντιμετώπιση πολυπλόκων μορφών συριγγίου. Υπάρχουν στοιχεία ότι ο συνδυασμός αντιβιώσεως και τρέχουσας φαρμακευτικής θεραπείας (anti-TNF-a παραγόντων με ή χωρίς αζαθειοπρίνη/6-ΜΡ) και η χειρουργική παροχέτευση των αποστημάτων ακολουθούμενη από την τοποθέτηση πλαστικών περιβρογχιστήρων (νήματα Seton ή ράμματα silk) είναι μεγάλης αποτελεσματικότητος στη βελτίωση της εκβάσεως της περινεϊκής συριγγοποιού νόσου.
Επιπροσθέτως, η χρήση διορθικού υπερηχογραφήματος, μαγνητικής τομογραφίας ή αμφοτέρων στην αναγνώριση της ανατομίας και στη παρακολούθηση της δραστηριότητος του συριγγίου σε συνδυασμό με την ανωτέρω υπομνησθείσα προσέγγιση αντιμετωπίσεως έχει δειχθεί ότι συμβάλλει στη διατήρηση της συγκλείσεως του συριγγίου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΡΕΨΕΩΣ
Η θεραπεία θρέψεως είναι ένας άλλος σημαντικός τρόπος για τη θεραπεία της νόσου, του υποσιτισμού και της ανεπαρκούς αναπτύξεως του οργανισμού. Αν και αναποτελεσματική ως πρωταρχική θεραπεία, οι κατάλληλοι χειρισμοί θρέψεως, που διευκολύνουν την ηρεμία του εντέρου μπορεί να είναι αποτελεσματικό βοήθημα στη θεραπεία της ενεργού νόσου του Crohn. Αμφότερες, η παρεντερική και η εντερική θρέψη είναι αποτελεσματικές. Επιπροσθέτως, έχει βρεθεί ότι η αποκλειστική εντερική διατροφή είναι εξίσου αποτελεσματική με τα κορτικοειδή στην πρόκληση υφέσεως της νόσου και πιθανόν προάγει τη διεργασία επουλώσεως του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνος.  
Η κατανάλωση τουλάχιστον 1.200 θερμίδων καθημερινώς συνοδεύεται με χαμηλότερες τιμές υποτροπής της νόσου, αλλά συχνά υποτροπιάζουν μετά την επάνοδο στην κανονική δίαιτα.
Επειδή πολλοί ασθενείς έχουν μείωση της ορέξεως, στα παιδιά χρησιμοποιείται η νυχτερινή σίτιση μέσω ρινογαστρικού καθετήρος. Η συμπληρωματική νυχτερινή προς την ημερινή κανονική σίτιση έχει δείξει να βελτιώνει την παράταση της περιόδου υφέσεως της νόσου. Αν και ο ακριβής μηχανισμός δράσεως παραμένει άγνωστος, τα ευεργετικά αποτελέσματα μπορεί να προέρχονται από την μεταβολή της βακτηριδιακής χλωρίδος, από το μειωμένο αντιγονικό φορτίο και από την ελάττωση των επιπέδων των φλεγμονωδών κυτοκινών.
Οι ασθενείς με νόσο του Crohn χρειάζονται ισορροπημένη δίαιτα. Συμπληρώματα δίαιτας υψηλού περιεχομένου σε ίνες φαίνεται να είναι ευεργετικές σε ασθενείς με νόσο εντοπιζόμενη στο κόλον κατά το ότι οι ίνες μετατρέπονται σε βραχείας αλύσου λιπαρά οξέα, τα οποία επηρεάζουν επωφελώς τη διεργασία επουλώσεως του βλεννογόνου. Σε ασθενείς με αποφρακτικά φαινόμενα του εντέρου ενδείκνυται δίαιτα χαμηλού περιεχομένου σε ίνες.
Επειδή οι ασθενείς με νόσο του Crohn του λεπτού νετέρου έχουν συχνά δυσανεξία στη λακτόζη, ενδείκνυται η αποφυγή γαλακτοκομικών προϊόντων. Όμως απαιτούνται συμπληρώματα ασβεστίου. Η οστεοπώρωση είναι συνήθης επιπλοκή θρέψεως που καταλήγει όχι μόνον από ελάττωση της απορροφητικότητος του ασβεστίου σε περίπτωση ενεργού νόσου στο λεπτό έντερο, αλλά επίσης και από την απελευθέρωση κυτοκινών από φλεγμονώδη κύτταρα, τα οποία διεγείρουν την οστεοκλαστική δραστηριότητα και οδηγούν σε αυξημένη οστική διάσπαση. Τα κορτικοειδή είναι ένας άλλος παράγων κινδύνου οστεοπωρώσεως.
Μία διεθνής έρευνα των πρωτοκόλλων στις φόρμουλες διατροφής των παιδιών με νόσο του Crohn βρήκε ότι η συχνότερη διάρκεια αποκλειστικής εντερικής διατροφής ήταν 6-8 εβδομάδες και ότι 90% των κέντρων χρησιμοποιεί πολυμερείς φόρμουλες με μία ποικιλία αρωματικών ουσιών εντός68.
Η συνηθέστερη σύσταση επανόδου στην κανονική διατροφή μετά την αποκλειστική εντερική διατροφή είναι η βαθμιαία αύξηση αυτής με ταυτόχρονη μείωση της αποκλειστικής εντερικής σίτισης ή η έναρξη δίαιτας χαμηλού περιεχομένου σε ίνες.
Ασθενείς που υφίστανται εκτεταμένη εκτομή του τελικού ειλεού μπορεί να ωφεληθούν από δίαιτα χαμηλού περιεχομένου σε λίπος με την προσθήκη παρασκευασμάτων μέσης αλύσου τριγλυκεριδίων.
Επιλεκτικώς σε μερικούς ασθενείς μπορεί να χρειασθεί όλική παρεντερική διατροφή (TPN). Βραχυπρόθεσμη προεγχειρητική χορήγηση TPN είναι κατάλληλη για ασθενείς με ενεργό φλεγμονή, απόστημα, συρίγγια και σοβαρό υποσιτισμό. Μακροπρόθεσμη χορήγηση TPN είναι κατάλληλη για ασθενείς που έχουν υποστεί εκτεταμένη εντερική εκτομή, με δυνητική κατάληξη σε σύνδρομο βραχέος εντέρου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η χειρουργική παίζει αναπόσπαστο και καίριας σημασίας ρόλο στον έλεγχο των συμπτωμάτων και στην αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου του Crohn, αλλά η χειρουργική εκτομή δεν εξασφαλίζει την ίαση της παθήσεως. Λόγω της μεγαλύτερης συχνότητος υποτροπής της νόσου του Crohn, η βασική αρχή αντιμετωπίσεως της νόσου είναι η διατήρηση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου μήκους του εντέρου και συνεπώς αποδοτικότερης εντερικής λειτουργίας.
Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν: Επίμονα συμπτώματα παρά την κορτιζονοθεραπεία σε υψηλές δόσεις. Επιπλοκές σχετιζόμενες με την θεραπεία, περιλαμβανομένων των ενδοκοιλιακών αποστημάτων. Επίμονα συρίγγια παρά την εφαρμογή φαρμακευτικής θεραπείας. Τοξικό μεγάκολο, επίμονη αιμορραγία, διάτρηση και ανάπτυξη καρκίνου.
Το 2007 η Αμερικανική Εταιρεία της Χειρουργικής του Παχέος Εντέρου (ASCRS) κυκλοφόρησε τις οδηγίες της για τη χειρουργική σε ασθενείς με νόσο του Crohn στις κάτωθι περιπτώσεις68:

1/ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΉΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
α/ Παρουσία συμπτωμάτων σχετιζομένων με την νόσο, μη ανταποκρινομένων στη φαρμακευτική αντιμετώπιση.
β/ Όταν οι πρώτης και δεύτερης γραμμής θεραπείες δεν εισάγουν ασφαλή ύφεση σε σοβαρή νόσο.
γ/ Πριν από την αύξηση της φαρμακευτικής θεραπείας σε σοβαρή ή εξαρτημένη από τα κορτικοειδή νόσο, η οποία τυγχάνει περιορισμένης έκτασης (πχ νόσος με στενωτική συμπεριφορά, ασθενείς με αντενδείξεις ή υψηλού κινδύνου παράγοντες σε περαιτέρω φαρμακευτική θεραπεία).

2/ ΔΙΑΤΡΗΣΗ
α/ Παρουσία συμπτωμάτων ή σημείων ελεύθερης διάτρησης.
β/ Άμεση εκτομή διατρηθέντος τμήματος (έχει σχετικώς  υψηλή θνησιμότητα).
γ/ Μετά εκτομή λεπτού εντέρου ή διάτρηση, άλλες επεμβάσεις μπορεί να εκτελεσθούν ανάλογα με τις ανάγκες (πχ τελική στομία, προστατευτική στομία).
δ/ Επί αδυναμίας ή ανεπαρκούς αντιμετωπίσεως αποστημάτων (τοιχωματικών, μεταξύ εντερικών ελίκων, εντός του μεσεντερίου, στο οπισθοπεριτόναιο) με αντιβίωση και διαδερμική παροχέτευση.
ε/ Εκτελείται χειρουργική παροχέτευση σε τέτοιες περιπτώσεις με ή χωρίς εκτομή.
στ/ Επίμονα εντερικά συρίγγια με συμπτώματα ή σημεία εντοπισμένης ή συστηματικής σήψεως παρά την κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία.
ζ/ Επίμονη σήψη δικαιολογεί εκτομή του πάσχοντος εντέρου, ασχέτως της παρουσίας ή μη αποστήματος.
Σημείωση: Για ασυμπτωματικά εσωτερικά συρίγγια η επέμβαση μπορεί να αποφευχθεί.

3/ ΑΠΟΦΡΑΞΗ
α/ Παρουσία συμπτωμάτων στενώσεως σε περιοχές που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία.
β/ Παρουσία ασυμπτωματικής στενώσεως του κόλου που δεν μπορεί να ελεγχθεί επαρκώς με βιοψία ή κυτταρολογική εξέταση.

4/ ΦΛΕΓΜΟΝΗ
α/ Παρουσία οξείας κολίτιδος και συμπτωμάτων ή σημείων επικείμενης ή αληθούς διατρήσεως (πχ διάταση εγκαρσίου κόλου > 6εκ. στις ακτινογραφίες κοιλίας ή επίμονη αφρώδης διάταση του κόλου ενδεικτικής τοξικού μεγακόλου, εμφυσηματική διάταση του κόλου, εξελισσόμενη τοπική περιτονίτις, πολυοργανική ανεπάρκεια).
β/ Παρουσία βαρείας ή κεραυνοβόλου κολίτιδος.
γ/ Επιβάρυνση οξείας κολίτιδος ή αδυναμία να βελτιωθεί σημαντικά, παρά την κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία για 48-96 ώρες.

5/ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
Παρουσία μεγάλης αιμορραγίας οιασδήποτε προελεύσεως, η οποία δεν αντιμετωπίζεται με συμβατικές ή ενδοσκοπικές τεχνικές και όταν επισυμβαίνουν σε αιμοδυναμικώς ασταθείς ασθενείς.
Σημειώνεται ότι η μεσεντέριος αγγειογραφία με εμβολισμό μπορεί να επιχειρηθεί όταν δεν είναι δυνατή  η ενδοσκόπηση ή όταν η εστία της αιμορραγίας δεν μπορεί να αναγνωρισθεί. Εάν η τεχνική αυτή δεν είναι επιτυχής ή ο ασθενής είναι αιμοδυναμικώς ασταθής, λαπαροτομία με ή χωρίς διεγχειρητική ενδοσκόπηση και εκτομή του υπεύθυνου τμήματος του εντέρου μπορεί να απαιτηθεί.

6/ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ
α/ Παρουσία χρονίας νόσου του Crohn στην ειλεο-κολική περιοχή ή στο κόλον (ενδοσκοπική διερεύνηση).
β/ Παρουσία αδενωματωδών πολυπόδων στην εμφάνιση.
γ/ Παρουσία καρκίνου, βλάβης ή μάζας συνοδευόμενης από δυσπλασία, υψηλόβαθμη δυσπλασία, πολυεστιακή χαμηλόβαθμη δυσπλασία κόλου ή ορθού (εκτομή).
δ/ Παρουσία χρονίας νόσου του Crohn  του τελικού ειλεού, ειλεοκολικής περιοχής ή ανωτέρου πεπτικού συστήματος.

7/ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΕΩΣ
Παρουσία σημαντικής καθυστερήσεως στην ανάπτυξη σε ασθενείς πριν την ήβη, παρά την εφαρμογή κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας.

8/ ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Παρουσία συμπτωματικών εκδηλώσεων από το δέρμα, οφθαλμούς, στόμα και αρθρώσεις.

ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Αντίθετα  με την ελκώδη κολίτιδα, η νόσος του Crohn δεν ιάται. Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της ζωής. Μέσα σε 15 χρόνια από τη διάγνωση, 70% των ασθενών με νόσο του Crohn χρειάζεται μία ή περισσότερες επεμβάσεις, ενώ μερικοί ασθενείς χρειάζονται πολλαπλές επεμβάσεις53.
Περίπου 85-90% των ασθενών αναπτύσσουν υποτροπή της νόσου μέσα στο πρώτο μετεγχειρητικό έτος. Συνεπώς δέον όπως καταβάλλεται κάθε προσπάθεια στη διατήρηση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου μήκους εντέρου στη χειρουργική προσέγγιση της νόσου του Crohn. Όμως οι επανειλλημμένες χειρουργικές επεμβάσεις στο έντερο  είναι η κύρια αιτία του συνδρόμου του βραχέος εντέρου. Μερικοί παράγοντες έχει δειχθεί ότι ελαττώνουν την πιθανότητα μειώσεως των υποτροπών της νόσου σε άτομα που έχουν εκτομές της ειλεοκολικής περιοχής, περιλαμβανομένων των αντιβιοτικών, των αζαθειοπρίνης/6-ΜΡ και των βιολογικών παραγόντων.
Το είδος των επεμβάσεων ανάλογα με την εντόπιση της νόσου περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
1/ Επί εντοπίσεως στον ειλεό, την ειλεοκολική περιοχή ή το ανώτερο πεπτικό σύστημα.
α/ Εκτομή του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου (νήστις, ειλεός, ειλεοκολική περιοχή) επί απουσίας υπάρχοντος ή επαπειλούμενου συνδρόμου του βραχέος εντέρου.
β/ Ειλεο-εγκαρσία αναστόμωση ή ειλεοστομία κεντρικώς της βλάβης σε περιπτώσεις που υπάρχει πρόβλημα σε μη προσβεβλημένο έντερο, στα άνω μεσεντέρια αγγεία ή σε οπισθοπεριτοναϊκά όργανα.
γ/ Παροχέτευση οποιασδήποτε σηπτικής εστίας με αναβολή μέχρι οριστικής εκτομής σε ευθετότερο χρόνο (μετά από μερικούς μήνες).
δ/ Πλαστική της στενώσεως για μη φλεγμαίνουσες στενώσεις στη νήστιδα, τον ειλεό ή την ειλεοκολική περιοχή, εν απουσία υπάρχοντος ή επαπειλούμενου συνδρόμου του βραχέος εντέρου.
ε/ Παρακαμπτήριος επέμβαση ή πλαστική της στενώσεως για συμπτωματική γαστρική ή 12/λική νόσο.
στ/ Ενδοσκοπική διαστολή συμπτωματικών προσβάσιμων στενώσεων του γαστρεντερικού σωλήνος.
2/ Επί εντοπίσεως στο κόλον
α/ Υφολική ή ολική κολεκτομή με τελική ειλεοστομία για νόσο του κόλου που απαιτεί επείγουσα χειρουργική (ανοικτή ή λαπαροσκοπική).
β/ Τμηματική ή ολική κολεκτομή με ή χωρίς άμεση αναστόμωση για νόσο του κόλου στα πλαίσια εκλεκτικής χειρουργικής.
γ/ Ολική πρωκτοκολεκτομή ή πρωκτεκτομή με δημιουργία στομίας για νόσο του ορθού που απαιτεί χειρουργική.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ
Η συχνότερη επιπλοκή στη νόσο του Crohn, που συμβαίνει σε 30-50% των ασθενών, είναι η απόφραξη του λεπτού εντέρου. Τυπικά οφείλεται σε εντερικές στενώσεις από επανειλλημμένες κρίσεις φλεγμονής και επακολούθως ίνωσης. Σε πλήρη απόφραξη ή μερική απόφραξη μη λυθείσα με συντηρητική θεραπεία απαιτείται χειρουργική επέμβαση.
Οι χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν εκτομή του εστενωμένου τμήματος και πλαστική της στενώσεως. Για μεγάλου μήκους στενώσεις (>12 cm) ή πολλαπλές στενώσεις, η μία πλησίον της άλλης, χρειάζεται χειρουργική εκτομή με άμεση αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου. Η πλαστική της στενώσεως για πολλαπλές βραχείες στενώσεις έχει το όφελος της διατηρήσεως του εντέρου. Το στενωμένο έντερο διατέμνεται επιμήκως, με επέκταση 1-2 εκ., πέραν της στενώσεως και συγκλείεται εγκαρσίως χωρίς εκτομή.
Για μεγάλου μήκους ή πολλαπλά συρρέοντα στενώματα, πλαστική της στενώσεως που ομοιάζει την τεχνική Finney (πλαγιο-πλαγία πυλωροπλαστική) ιδιαίτερα πλαγιο-πλαγία γαστρο-12/στομία ή πλαγιοπλαγία αναστόμωση του άντρου και του 12/λου, η οποία δεν αποκλείει την πυλωρική περιοχή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να διατηρηθεί το μήκος του εντέρου.
Υδροστατική διαστολή με μπαλόνι των ειλεοκολικών στενώσεων έχει εφαρμοσθεί, αλλά τα αποτελέσματά της δεν είναι μακράς διαρκείας. Παρακαμπτήριες επεμβάσεις συνήθως διατηρούνται για 12/λικές αποφράξεις.
Άλλες επιπλοκές της νόσου του Crohn, που μπορεί να απαιτήσουν χειρουργική επέμβαση, περιλαμβάνουν: διάτρηση, αποστήματα, συρίγγια, τοξικό μεγάκολο και μεγάλη αιμορραγία. Πάνω από 10% των ασθενών με νόσο του Crohn έχει ενδοκοιλιακό ή ενδοπυελικό απόστημα κατά τη διάρκεια της ζωής.
Δυστυχώς πολλοί ασθενείς σε κίνδυνο για διάτρηση ή απόφραξη είναι σε λήψη κορτικοειδών, τα οποία είναι γνωστό ότι καταστέλλουν τα περιτοναϊκά σημεία και τον πυρετό και επικαλύπτουν τα κλινικά σημεία της μολύνσεως. Η αξονική τομογραφία βοηθάει στις περιπτώσεις αυτές στην επιβεβαίωση της διαγνώσεως.
Τα αποστήματα  πρέπει να παροχετεύονται είτε χειρουργικώς είτε διαδερμικώς και να θεραπεύονται  με τη χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών. Αν και η χειρουργική παροχέτευση είναι συχνά επιτυχής, η προσπάθεια να παροχετευθεί το απόστημα διαδερμικώς σώζει μερικούς ασθενείς από τη χειρουργική επέμβαση.
Τα συρίγγια (εντερο-εντερικά, εντερο-δερματικά, εντερο-κυστικά και εντερο-κολπικά) αντιμετωπίζονται αρχικώς σύμφωνα με τις αρχές επουλώσεως των συριγγίων και της φαρμακευτικής θεραπείας. Εάν η φαρμακευτική θεραπεία είναι ανεπιτυχής χρειάζεται εκτομή του προσβεβλημένου εντέρου των συμπτωματικών ασθενών.
Το τοξικό μεγάκολο και η μεγάλη αιμορραγία είναι λιγότερο συχνές επιπλοκές, αλλά μπορεί να χρειασθούν επείγουσα εντερεκτομή, όταν είναι παρούσες. Ολική κολεκτομή (σύγκλειση περιφερικού εντερικού κολοβώματος τύπου Hatmann) συνιστάται για κεραυνοβόλο τοξικό μεγάκολο. Αυτό επιτρέπει αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου με διατήρηση του σφιγκτήρος του πρωκτού (ειλεο-ορθική αναστόμωση). Όμως, μπορεί τελικά να χρειασθεί μόνιμη ειλεοστομία προκειμένου να αντιμετωπισθεί υποτροπή της νόσου στο ορθό.
Η περιεδρική νόσος του Crohn παρουσιάζει ιδιαίτερα δύσκολο πρόβλημα στην αντιμετώπιση της. Ραγάδες, συρίγγια και αποστήματα μπορεί να είναι πολλαπλά και υποτροπιάζοντα με συνέπεια οι επανειλλημμένες επεμβάσεις να οδηγήσουν σε βλάβη του σφιγκτήρος και σε ακράτεια.
Αληθές απόστημα χρειάζεται παροχέτευση. Όταν αναγνωρισθεί η παρουσία συριγγωδών πόρων τότε χρειάζεται η διεκβολή νήματος seton προκειμένου να εμποδισθεί η πρόωρη σύγκλειση και υποτροπή των αποστημάτων. Τα νήματα αυτά παραμένουν εντός για μακρά περίοδο (6-12 μήνες) προκειμένου να επιτραπεί πλήρης επιθηλιοποίηση του πόρου, όπως απεικονίζεται με μαγνητική τομογραφία ή διορθική υπερηχογραφία. Η προσέγγιση αυτή οδηγεί σε χρονίως παροχετευόμενο συρίγγιο. Σε περίπτωση όπου η σοβαρή περιεδρική νόσος έχει καταστρέψει τον σφιγκτήρα, μπορεί να είναι αναγκαία η πρωκτεκτομή με μόνιμη ειλεοστομία.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΣ
Η λαπαροσκοπική προσέγγιση στη νόσου του Crohn είναι εφικτή και ασφαλής.
Επιπλοκές της νόσου του Crohn, όπως αποστήματα, φλέγμωνες και υποτροπές της νόσου έχουν αντιμετωπισθεί επιτυχώς με ασφάλεια λαπαροσκοπικώς και δεν υπάρχουν αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής σε αυτούς τους ασθενείς. Αν και η ανοικτή προσέγγιση εκτελείται ακόμη από πολλούς χειρουργούς και πρέπει να θεωρείται το στάνταρ κριτήριο, η λαπαροσκοπική προσέγγιση εφαρμόζεται με προοδευτικώς αυξανόμενη συχνότητα. Στα παιδιά οι λαπαροσκοπικές εντερεκτομές εφαρμόζονται για επεμβάσεις πρωκτεκτομής και Pull through στη νόσο του Hischsprung πέραν από μία δεκαετία. Τμηματική εντερεκτομή στη νόσο του Crohn μπορεί επίσης να εφαρμοσθεί ευκόλως.
Δεν έχει βρεθεί καμία διαφορά στη συχνότητα υποτροπής της νόσου στους ενήλικες που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική εκτομή της ειλεοτυφλικής περιοχής έναντι της ανοικτής, ενώ η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει βρεθεί να συνοδεύεται από σημαντικά βραχύτερη διάρκεια μετεγχειρητικού ειλεού.
Ενήλικες ασθενείς που υποβάλλονται σε εντερεκτομή της ειλεοτυφλικής περιοχής έχει βρεθεί να βιώνουν καλύτερη ποιότητα ζωής μετεγχειρητικώς συγκριτικά με εκείνους που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση. Επιπροσθέτως ασθενείς που υφίστανται λαπαροσκοπική εκτομή αναφέρεται ότι είναι περισσότερο ικανοποιημένοι σχετικά με την αισθητική εμφάνιση των χειρουργικών ουλών.

ΠΡΟΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΓΙΑ ΕΚΤΟΜΗ
Προεγχειρητικώς η πρόσφατη εκτίμηση της εκτάσεως της εντερικής νόσου με ακτινολογική και ενδοσκοπική μελέτη είναι βασικό προαπαιτούμενο. Τα στερινοειδή φάρμακα ελαττώνονται βαθμιαίως, όσο είναι ανεκτό, και η κατάσταση θρέψεως του ασθενούς βελτιώνεται.
Σε περιπτώσεις που απαιτείται εγκατάσταση εντεροστομίας καλύτερα είναι να ενημερώνεται ο ασθενής και το οικογενειακό περιβάλλον του για τη πιθανότητα αυτή. Ένας φροντιστής στομιών καλόν είναι να εμπλέκεται σε όλη αυτή την υπόθεση πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς επίσης θα πρέπει να ενημερώνονται γύρω από τις προσδοκίες της χειρουργικής, καθόσον υποτροπές της νόσου είναι πιθανές στο μέλλον. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν λάβει κορτικοειδή προσφάτως. Συνεπώς η περιεγχειρητική δοσολογία θα πρέπει να εναρμονισθεί καταλλήλως.
Περιεδρικές και ορθοσιγμοειδικές εξετάσεις εκτελούνται συχνά, ενώ ο ασθενής ευρίσκεται υπό αναισθησία προκειμένου να καθορισθεί η παρουσία και η έκταση της περιπρωκτικής νόσου. Ο στόχος της χειρουργικής εκτομής είναι η αφαίρεση όλου του μακροσκοπικώς προσβεβλημένου εντέρου, ενώ η μικροσκοπική παρουσία νόσου στα χείλη εκτομής του εντέρου είναι αποδεκτή. Άμεση αναστόμωση του εντέρου συνήθως είναι δυνατή. Ενίοτε όμως χρειάζεται προστατευτική στομία (ειλεοστομία Brooke) στους ασθενείς που η αναστόμωση είναι επισφαλής.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Μετεγχειρητικώς τα κορτικοειδή ελαττώνονται βαθμιαίως. Ασθενείς που λάμβαναν χαμηλές δόσεις ή βραχείας διάρκειας στεροειδή αντιμετωπίζονται με ταχύτερη ελάττωση των δόσεων. Συχνά ασθενείς που λάμβαναν μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή, λαμβάνουν ισχυρή δόση διεγχειρητικώς (stess dose) προκειμένου να προλάβουμε επινεφριδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως που ο οργανισμός ευρίσκεται σε έντονο stress. Η δόση αυτή μειώνεται ταχέως. Παρεντερική διατροφή συχνά συνεχίζεται μέχρις ότου επανέλθει η εντερική λειτουργία.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Η συχνότητα επιπλοκών της χειρουργικής θεραπείας της νόσου του Crohn είναι η ανάπτυξη ενδοπεριτοναϊκών συμφύσεων. Ασθενείς με νόσο του Crohn που υποβάλλονται σε κοιλιακές επεμβάσεις ευρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως εντεροδερματικών συριγγίων ως αποτέλεσμα της χειρουργικής. Εκείνοι που λάμβαναν στεροειδή και ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες ευρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως ενδοκοιλιακών μολύνσεων και μολύνσεων του τραύματος. 
Συμπερασματικά η νόσος του Crohn είναι χρονία πάθηση, η οποία απαιτεί θεραπεία από εξειδικευμένη ομάδα πρωτοβάθμιας φροντίδας (γαστρεντερολόγοι, ψυχολόγοι, διατροφολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί και νοσηλευτές). Η προσέγγιση στη θεραπεία απαιτεί τη συμμετοχή πολλών ειδικοτήτων, όπως χειρουργών, δερματολόγων, ρευματολόγων, ενδοκρινολόγων, γυναικολόγων, προκειμένου να αντιμετωπισθούν οι επιπλοκές της νόσου, καθώς επίσης και οι δυνητικές παρενέργειες της θεραπείας, εάν αυτές επισυμβούν απροσδόκητα.
Ένας βασικός παράγων της επιτυχημένης αντιμετωπίσεως της νόσου του Crohn είναι η προθυμία και η διάθεση του ασθενούς να συμμετάσχει και να συνεργασθεί με την ιατρονοσηλευτική ομάδα. Η προσκόλληση στη θεραπεία και στο σχέδιο αντιμετωπίσεως συνιστούν βασικούς παράγοντες στην επίτευξη βελτιωμένων εκβάσεων. Οι ασθενείς και το οικογενειακό περιβάλλον θα πρέπει να εκπαιδευτούν και να υποστηριχθούν προκειμένου να επιτευχθεί αποτελεσματική θεραπεία της διαταραχής αυτής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Aghazadeh R., Zali M.R., Bahari A., et al. Inflammatory bowel disease in Iran: a review of 457 cases. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:1691-1695.
2. Angel C.A. Finney pyloroplasty. In: Townsend C.M. Jr., Evers M.B., eds. Atlas of General Surgical Techniques. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chapter 24.
3. Berg D.F., Bahadursingh A.M., Kaminski D.L., Longo W.E. Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg. 2002;184:45-51.
4. Bernstein C.N., Blanchard J.F., Rawsthorne P., Yu N. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2001;96:1116-1122.
5. Bode M., Eder S., Schürmann G. Perianal fistulas in Crohn's disease--biologicals and surgery: is it worthwhile?. Z Gastroenterol.  2008;46:1376-83.
6. Calkins B.M., Lilienfeld A.M., Garland C.F., Mendeloff A.I. Trends in incidence rates of ulcerative colitis and Crohn's disease. Dig Dis Sci. 1984;29:913-920.
7. Canavan C., Abrams K.R., Mayberry J. Meta-analysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. Apr 15 2006;23(8):1097-104.
8. Chambers T.J., Morson B.C. The granuloma in Crohn's disease. Gut. Apr 1979;20(4):269-74.
9. Chen H.H., Wexner S.D., Iroatulam A.J., et al. Laparoscopic colectomy compares favorably with colectomy by laparotomy for reduction of postoperative ileus. Dis Colon Rectum. 2000;43:61-65.
10. Cobb W.S. IV. Finney pyloroplasty. In: Rosen M.J., ed. Chapter 13. In: Atlas of Surgical Techniques for the Upper Gastrointestinal Tract and Small Bowel. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010.
11. Colombel J.F., Sandborn W.J., Reinisch W., et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease. N Engl J Med. 2010;362:1383-1395.
12. Couckuyt H., Gevers A.M., Coremans G., et al. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn's strictures: a prospective longterm analysis. Gut. 1995;36:577-580.
13. Crohn B.B., Ginzburg L., Oppenheimer G.D. Landmark article Oct 15, 1932. Regional ileitis. A pathological and clinical entity. By Burril B. Crohn, Leon Ginzburg, and Gordon D. Oppenheimer. JAMA. 1984;251:73-79.
14. Danese S., Semeraro S., Papa A., et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2005;11:7227-7236.
15. Day D.W., Jass J.R., Price A.B., et al. Morson and Dawson's Gastrointestinal Pathology. 4th ed. Malden, Mass: Blackwell Science Ltd; 2003.
16. Desreumaux P., Ernst O., Geboes K., et al. Inflammatory alterations in mesenteric adipose tissue in Crohn's disease. Gastroenterology. 1999;117:73-81.
17. D'Incà R., Dal Pont E., Di Leo V., et al. Calprotectin and lactoferrin in the assessment of intestinal inflammation and organic disease. Int J Colorectal Dis.2007;22:429-437.
18. Duerr R.H. Update on the genetics of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol. 2003;37:358-367.
19. Economou M., Zambeli E., Michopoulos S. Incidence and prevalence of Crohn's disease and its etiological influences. Ann Gastroenterol. 2009;22:158-167.
20. Farmer R.G., Hawk W.A., Turnbull R.B. Jr. Clinical patterns in Crohn's disease: a statistical study of 615 cases. Gastroenterology. 1975;68(4 Pt 1):627-635.
21. Fidler J.L., Rosen M.P., Blake M.A., et al., for the Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria: Crohn disease. [online publication]. Reston, Va: American College of Radiology; 2011. Available at http://guideline.gov/content.aspx?id=35137. Accessed April 5, 2011.
22. Fiorino G., Bonifacio C., Peyrin-Biroulet L., et al. Prospective comparison of computed tomography enterography and magnetic resonance enterography for assessment of disease activity and complications in ileocolonic Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:1073-1080.
23. Ford A.C., Bernstein C.N., Khan K.J., et al. Glucocorticosteroid therapy in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:590-599.
24. Gasche C., Scholmerich J., Brynskov J., et al. A simple classification of Crohn's disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis. 2000;6:8-15.
25. Geboes K., De Hertogh G. Indeterminate colitis. Inflamm Bowel Dis.2003;9:324-331.
26. Geboes K., Van Eyken P. Inflammatory bowel disease unclassified and indeterminate colitis: the role of the pathologist. J Clin Pathol. 2009;62:201-5.
27. Georgeson K.E., Cohen R.D., Hebra A., et al. Primary laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for Hirschsprung's disease: a new gold standard. Ann Surg. 1999;229:678-682; discussion 682-683.
28. Gisbert J.P., McNicholl A.G. Questions and answers on the role of faecal calprotectin as a biological marker in inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis.2009;41:56-66.
29. Hampe J., Grebe J., Nikolaus S., et al. Association of NOD2 (CARD 15) genotype with clinical course of Crohn's disease: a cohort study. Lancet. 2002;359(9318):1661-5.
30. Helwick C. Stem Cell Transplantation Halts Crohn's Disease. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/804570. Accessed June 4, 2013.
31. Herrinton L.J., Liu L., Levin T.R., et al. Incidence and mortality of colorectal adenocarcinoma in persons with inflammatory bowel disease from 1998 to 2010. Gastroenterology. 2012;143:382-389.
32. Hugot J.P., Chamaillard M., Zouali H., et al. Association of NOD2 leucinerich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease. Nature. 2001;411(6837):599-603.
33. Jess T., Loftus E.V. Jr, Harmsen W.S., et al. Survival and cause specific mortality in patients with inflammatory bowel disease: a long term outcome study in Olmsted County, Minnesota, 1940-2004. Gut. 2006;55:1248-1254.
34. Jess T., Simonsen J., Jørgensen K.T., et al. Decreasing risk of colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease over 30 years. Gastroenterology.  2012;143:375-381.e1; quiz e13-14.
35. Isaacs K.L. How prevalent are extraintestinal manifestations at the initial diagnosis of IBD? Inflamm Bowel Dis. 2008;14 Suppl 2:S198-199.
36. Itzkowitz S.H. Inflammatory bowel disease and cancer. Gastroenterol Clin North Am. 1997;26(1):129-39.
37. Kamm M.A., Ng S.C. Perianal fistulizing Crohn's disease: a call to action. Clin Gastroenterol Hepatol.2008;6:7-10.
38. Kappelman M.D., Rifas-Shiman S.L., Kleinman K., et al. The prevalence and geographic distribution of Crohn's disease and ulcerative colitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol.2007;5:1424-1429.
39. Kidd R., Mezwa D.G., Ralls P.W., et al. Imaging recommendations for patients with newly suspected Crohn's disease, and in patients with known Crohn's disease and acute exacerbation or suspected complications. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 2000;215 Suppl:181-192.
40. Kornbluth A., Sachar D.B., Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M., Scharschmidt B.F., Sleisenger M.H., eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:1708-1734.
41. Korzenik J.R., Dieckgraefe B.K. Is Crohn's disease an immunodeficiency? A hypothesis suggesting possible early events in the pathogenesis of Crohn's disease. Dig Dis Sci. 2000;45:1121-1129.
42. Korzenik J.R. Is Crohn's disease due to defective immunity? Gut. 2007;56:2-5.
43. Leighton J.A., Shen B., Baron T.H., et al. ASGE guideline: endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc. 2006;63:558-565.
44. Lockhart-Mummery H.E., Morson B.C. Crohn’s disease of the large intestine. Gut. 1964;5:493-509.
45. Loftus E.V. Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126:1504-1517.
46. Lovasz B.D., Golovics P.A., Vegh Z., Lakatos P.L. New trends in inflammatory bowel disease epidemiology and disease course in Eastern Europe. Dig Liver Dis. 2013;45:269-276.
47. Low R.N., Francis I.R., Politoske D., Bennett M. Crohn's disease evaluation: comparison of contrast-enhanced MR imaging and single-phase helical CT scanning. J Magn Reson Imaging. 2000;11:127-135.
48. Lowney J.K., Dietz D.W., Birnbaum E.H., et al. Is there any difference in recurrence rates in laparoscopic ileocolic resection for Crohn's disease compared with conventional surgery? A long-term, follow-up study. Dis Colon Rectum. 2006;49:58-63.
49. Molodecky N.A., Soon I.S., Rabi D.M., et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology. 2012;142:46-54.e42; quiz e30.
50. Morson B.C. Histopathology of Crohn's disease. Scand J Gastroenterol. 1971;6:573-575.
51. Morson B.C. The early histological lesion of Crohn's disease. Proc R Soc Med. 1972;65:71-72.
52. Morson B.C. Pathology of Crohn's disease. Ann R Coll Surg Engl. 1990;72:150-151.
53. Munkholm P., Langholz E., Davidsen M., Binder V. Intestinal cancer risk and mortality in patients with Crohn's disease. Gastroenterology. 1993;105:1716-1723.
54. Nikolaus S., Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2007;133:1670-1689.
55. Panes J., Gomollon F., Taxonera C., et al. Crohn's disease: a review of current treatment with a focus on biologics. Drugs. 2007;67:2511-2537.
56. Panés J., Bouzas R., Chaparro M., et al. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther.2011;34:125-145.
57. Poritz L.S., Rowe W.A., Koltun W.A. Remicade does not abolish the need for surgery in fistulizing Crohn's disease. Dis Colon Rectum.2002;45:771-775.
58. Robinson M. Optimizing therapy for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1997;92(12 suppl):12S-17S.
59. Rubin D.T., Panaccione R., Chao J., Robinson A.M. A practical, evidence-based guide to the use of adalimumab in Crohn's disease. Curr Med Res Opin. 2011;27:1803-13.
60. Sandborn W.J., Hanauer S.B., Rutgeerts P., et al. Adalimumab for maintenance treatment of Crohn's disease: results of the CLASSIC II trial. Gut.2007;56:1232-1239.
61. Sheehan A.L., Warren B.F., Gear M.W., Shepherd N.A. Fat-wrapping in Crohn's disease: pathological basis and relevance to surgical practice. Br J Surg.  1992;79:955-958.
62. Silverberg M.S., Satsangi J., Ahmad T., et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 2005;19 Suppl A:5-36.
63. Strong S.A., Koltun W.A., Hyman N.H., Buie W.D. Practice parameters for the surgical management of Crohn's disease. Dis Colon Rectum.2007;50:1735-1746.
64. Thoreson R., Cullen J.J. Pathophysiology of inflammatory bowel disease: an overview. Surg Clin North Am.2007;87:575-585.
65.  Tsianos E.V., Katsanos K.H., Tsianos V.E. Role of genetics in the diagnosis and prognosis of Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2012;18:105-118.
66. Turner D., Grossman A.B., Rosh J., et al. Methotrexate following unsuccessful thiopurine therapy in pediatric Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2007;102:2804-12 quiz 2803, 2813.
67. Weinstock J.V., Elliott D.E. Helminths and the IBD hygiene hypothesis. Inflamm Bowel Dis. 2009;15:128-133.
68. Whitten K.E., Rogers P., Ooi C.Y., Day A.S. International survey of enteral nutrition protocols used in children with Crohn's disease. J Dig Dis. 2012;13:107-112.
69. Wilkins T., Jarvis K., Patel J. Diagnosis and management of Crohn's disease. Am Fam Physician. 2011;84:1365-1375.
70. Wise P.E., Schwartz D.A. The evaluation and treatment of Crohn perianal fistulae: EUA, EUS, MRI, and other imaging modalities. Gastroenterol Clin North Am.2012;41:379-391.
71. World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation global guideline: inflammatory bowel disease: a global perspective. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation; 2009. Available at http://guideline.gov/content.aspx?id= 15231. Accessed December 12, 2012
72. Yamamoto T., Fazio V.W., Tekkis P.P. Safety and efficacy of strictureplasty for Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum.  2007;50:1968-86.
73. Yantiss R.K., Odze R.D. Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology. Histopathology. 2006;48:116-132.